Format Asuhan Keperawatan Gerontik

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Klien

Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bumijokulon JTI/1075 RT 35/08
Suku : jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menika
Pendidikan Terakhir : SD
Orang yang bertanggung jawab : Istri

2. Riwayat Keluarga
Pasangan

Hidup : Masih hidup

Status Kesehatan :
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kematian : -
Tahun Meninggal : -
Penyebab Kematian : -

Anak-Anak (disesuaikan dengan jumlah anak)

Hidup : Masih hidup

Status Kesehatan : Sehat
Umur : -
Pekerjaan : -
Kematian : -
Tahun Meninggal : -
Penyebab Kematian : -

Genogram (minimal 4 generasi)

Genogram :

(Gambar .
1)
 Keterangan :
: Pasien Tn.M
: Pasien Ny.K
: Laki –
laki meninggal
:
Perempuan
meninggal

Gambaran silsilah (identifikasi kakek atau nenek, orangtua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak (survei hal berikut ini: kanker, diabetes, penyakit
jantung, hipertemsi, kejang, penyakit ginjal, artritis, alkholisme, masalah kesehatan
mental, dan anemia).

3. Riwayat Pekerjaan

Status Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber-sumber pendapatan :

Kecukupan terhadap kebutuhan :

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe Tempat Tinggal : Tn. M mengatakan rumah yang

ditinggali adalah rumah dinas PJKA,
jendela hanya disekat karena kanan kiri
rumah tetangga.
Jumlah kamar : -
Jumlah Tingkat : -
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Tn. M dan keluarga saat ini, keluarga
Tn. M hanya tinggal berdua dengan
istrinya karena anak-anaknya sudah
menika semua.
Derajat Privasi : -
Tetangga terdekat : Tn. M mengatakan lingkungan sekitar
tempat tinggalnya penduduknya
berimpitan tetapi masih berlaku sering
tolong menolong dan bergotong royong
 Alamat/Telp. -

5. Riwayat Rekreasi (cara lansia mendapatkan hiburan sehari-harinya)

Hobi/minat : -
Keanggotaan organisasi : -
Liburan/perjalanan : Tn. M dan keluarga mengatakan tiap 3
bulan sekali diajak anak-anaknya untuk
berwisata ke pantai maupun ke taman
wisata lainya.

6. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan

Pelayanan kesehatan yang digunakan :

Pelayanan di rumah :
Posyandu :

7. ADL (Activity Daily Living)

:
(termasuk kebiasaan waktu tidur)

8. Status Kesehatan Saat ini

Status kesehatan umum selama lima :

tahun yang lalu

Keluhan kesehatan saat ini :

Obat-obatan

Nama :
Dosis :
Bagaimana/kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikannya :

Tanggal resep :

Status Alergi

Obat-obatan :
Makanan :
Faktor lingkungan :
 Nutrisi

Pola makan :
Diet khsusus (pengaturan makanan) :
Pola makan :

Masalah yang mempengaruhi pola :

makan (misal: pendapatan tidak
adekuat, kurang trasportasi, masalah
menelan atau mengunyah, stress
emotional, sakit tertentu.

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa lalu :

Penyakit serius kronik :
Trauma :
Perawatan di rumah :
Operasi (jenis, tanggal tempat, alasan) :

Riwayat obsentrik :

10. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek “ya” atau “tidak” untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala pada
respons positif pada akhir sistem.

Umum

Keadaan umum
Tingkat kesadaran
GCS
: Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan BB satu bulan yang lalu :
Perubahan nafsu makan :
Demam :
Keringat malam :
Kesulitan tidur :
Sering pilek, batuk (infeksi) :
Penilaian terhadap status kesehatan :
Kemampuan melakukan ADL :
(aktivitas kehidupan sehari-hari)
Dan Lain-lain :
 TTV Nilai
Tekanan darah
Pernapasan
Nadi :
Suhu :

Integumen

Keadaan Ya Tidak
Lesi/Luka :
Pruritus :
Perubahan Pigmentasi :
Perubahan tekstur :
Perubahan nevi :
Sering memar :
Perubahan rambut :
Perubahan kuku :
Pola Penyembuhan lesi/luka :
Kalus :

Lain-lain :

Hemopoetik

Keadaan Hemopoetik Ya Tidak

Pendarahan atau memar abnormal :
Pembengkakan kelenjar limfe :
Anemia :
Riwayat Transfusi darah :
Lain-lain :

Kepala

Keadaan Ya Tidak
Sakit Kepala :
Trauma masa lalu :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
Lain-lain :
Mata

Keadaan Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Kacamata/Lensa kontak :
Nyeri :
Air mata berlebihan :
Pruritus :
Bengkak sekitar mata :
Floater :
Diplopia :
Kabur :
Fotophobia :
Skotomata :
Katarak :
Riwayat infeksi :
Tanggal pemeriksaan paling akhir :
Tanggal pemeriksaan glaukoma paling :
akhir
Dampak pada penampilan ADL :
Lain-lain :

Telinga

Keadaan Ya Tidak
Perubahan pendengaran :
Rabas :
Vertigo :
Sensivitas Pendengaran :
Alat-alat protesa :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan perawatan telinga :
Dampak pada penampilan ADL :

Lain-lain :

Hidung dan Sinus

Keadaan Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea :
Rabas :
Epistaksis :
Obstruksi :
Mendengkur :
Nyeri pada Sinus :
Alergi :
Riwayat Infeksi :
Penilaian Diri Pada Kemampuan :
Olfaktori
Lain-lain :

Mulut dan Tenggorok

Keadaan Mulut dan Tenggorok Ya Tidak

Sakit Tenggorok :
Lesi/Ulkus :
Serak :
Perubahan Suara :
Kesulitan menelan :
Perdarahan gusi :
Karies :
Alat-alat prostesa :
Riwayat Infeksi :
Tanggal pemeriksaan gigi (terakhir kali :
periksa)
Pola Menggosok Gigi :
Pola Flossing :
Masalah dan kebiasaan membersihkan :
gigi palsu
Lain-lain :

Leher

Keadaan Leher Ya Tidak

Kekakuan :
Nyeri/nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Keterbatasan gerak :
Lain-lain :

Payudara

Keadaan Payudara Ya Tidak

Benjolan/massa :
Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak :
Keluar cairan dari putting susu :
Perubahan pada puting susu :
 Pola pemeriksaan payudara sendiri :
Tanggal dan hasil mamografi paling :
akhir
Lain-lain :

Pernapasan

Pernapasan Ya Tidak
Batuk :
Sesak napas :
Hemoptisis :
Sputum :
Asma/alergi pernapasan :
Suaran nafas (vesikuler, bronkial, :
bronko vesikuler)
Suara napas tambahan (ronkhi, :
wheezing)
Tanggal dan pemeriksaan rongen dada :
(terakhir kali periksa)
Lain-lain :

Kardiovaskuler

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada :
Palpitasi :
Sesak napas :
Ortopnea :
Murmur :
Edema :
Varises :
Parestesia :
Perubahan warna kuku kaki dan tangan :
Lain-lain :

Gastrointestinal

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia :
Tidak dapat mencerna :
Nyeri ulu hati :
Mual/muntah :
Hematemesis :
Perubahan nafsu makan :
Intoleran makanan :
Ulkus :
Nyeri :
Ikterus :
Benjolan/massa :
Perubahan kebiasaan defikasi :
Diare :
Konstipasi :
Melena :
Hemoroid :
Perndarahan rectum :
Pola defikasi biasanya :
Lain-lain :

Perkemihan

Perkemihan Ya Tidak
Disuria :
Frekuensi :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nokturia :
Inkontinensia :
Batu ginjal :
Lain-lain :

Genitoreproduksi-Pria

Genitoreproduksi-Pria Ya Tidak
Lesi :
Rabas :
Nyeri testikuler :
Masalah prostat :
Penyakit kelamin :
Perubahan hasrat seksual :
Impotensi :
Masalah aktivitas sosial :
Lain-lain :

Genitoreproduksi- Wanita

Genitoreproduksi-Wanita Ya Tidak
 Lesi :
Rabas :
Dispareunia :
Perdarahan pascasenggama :
Nyeri pelvis :
Penyakit kelamin :
Infeksi :
Masalah aktivitas seksual :
Riwayat menopause (usia, gejala, :
masalah-masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil tes papsmear paling :
akhir
Lain-lain :

Muskuloskelektal

Muskuloskelektal Ya Tidak
Nyeri persendian :
Kekakuan :
Pembengkakan sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah cara berjalan :
Nyeri pungugng :
Prostesa :
Pola kebiasaan latihan :
Dampak pada penampilan ADL :
Lain-lain :

Sistem Saraf Pusat

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala :
Kejang :
Paralisis :
Paresis :
Masalah koordinasi :
Tremor/spasme :
Parastesia :
Cedera kepala :
Masalah memori :
Lain-lain :
Sistem Endokrin

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas :
Intoleran dingin :
Goiter :
Pigmentasi kulit :
Polifagia :
Polidipsia :
Poliuria :
Lain-lain :

Psikososial

Psikososial Ya Tidak
Cemas :
Depresi :
Insomnia :
Menangis :
Gugup :
Takut :
Masalah dalam mengambil keputusan :
Kesulitan berkonsentrasi :
Pernayataan perasaan mengenai :
kepuasaan atau frustasi
Mekanisme koping yang biasa :
digunakan
Stress saat ini :
Masalah tentang kematian :
Dampak penampilan ADL :
Lain-lain :
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1.

2.

3.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
1. Diagnosa (Kode-Domain-Kelas)
2. Diagnosa (Kode-Domain-Kelas)
3. Diagnosa (Kode-Domain-Kelas)

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan diagnosis

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Umur : No. Dokumen RM :

Ruang : Kelas : Tanggal :

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Data pendukung
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi Rasional
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Umur : No. Dokumen RM :

Ruang : Kelas : Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja Diagnosa
Implementasi Respon TTD
m Keperawatan
 LEMBAR EVALUASI
Nama : Umur : No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : Tanggal:

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi TTD

m Keperawatan

E. EVALUASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

(penilaian tingkat kemandirian lansia)
1. Indeks Barthel (IB)
No Item yang dinilai Skor Nilai

0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles
1 Makan (Feeding)
mentega, dll
2 = mandiri

0 = tergantung orang lain

2 Mandi (Bathing)
1 = mandiri

0 = membutuhkan bantuan orang lain

Perawatan Diri
3 1 = mandiri daam perawatan muka, rambut,
(Grooming)
gigi dan bercukur

0 = tergantung orang lain

Berpakaian
4 1 = sebagian dibantu (missal mengancing baju)
(Dressing)
2 = mandiri

0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

Buang Air kecil terkontrol
5
(Bowel) 1 = kadang inkontinensia (maks 1x24 jam)
2 = kontinensia (tertaur untuk lebih dari 7 hari)

0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu

Buang air besar enema)
6
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu)\
2 = kontinensia (teratur)

0 = tergantung bantuan orang lain

1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
7 Penggunaan toilet
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri

0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8 Transfer
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
9 Mobilitas 2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat/

0 = tidak mampu
10 Naik turun tangga 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri

Intepretasi Hasil:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
 FORMAT TUGAS PRIBADI (UTS)

COVER

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II : TINJAUAN TEORI

A. Konsep Menua
B. Patofisiologi
C. Konsep keperawatan lansia dengan masalah….. (sesuaikan dengan
masalah yang didapat)
1. Landasan Teori Medis
2. Landasan Teori Keperawatan
BAB III: ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnose
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV: PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN PENGKAJIAN ADL