Kepada Langsa, 10 Februari 2021

Yth. Rektor Universitas Samudra

c.q Kepala Biro Umum dan Keuangan
di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dion Bagus DS

Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 01 Agustus 1999
NIM : 170407004
Semester : VIII (Delapan)
Fakultas/Prodi : FKIP/Pendidikan Fisika
Alamat : Desa Sebungke, Kec. Lawe Sigala-gala, Kab. Aceh Tenggara
Prov. Aceh

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembebasan UKT kepada bapak Rektor untuk
meringankan beban biaya pendidikan/kuliah, saya telah menyelesaikan seluruh pembelajaran
/mata kuliah namun belum lulus sidang akhir.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan surat keterangan telah menyelesaikan seluruh
pembelajaran/mata kuliah dari dekan fakultas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Faridah Viviyanti, S.Pd Dion Bagus DS

NIP.196507041986102001 NIM.170407004