BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Dienty Fitaloka Yudiarti

No. ID dan Nama Wahana RS Jitra Bhayangkara Polda Bengkulu
Topik Asma Bronkhial
Tanggal (kasus) 18 Desember 2016
Nama Pasien An.S No. RM 08.83.16
dr. Maryatul Aini
Tanggal Presentasi 24 Desember 2016 Pendamping
dr. Debby
Tempat Presentasi RS Bhayangkara Jitra Tk.III Bengkulu
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Anak perempuan, 4 tahun dengan keluhan sesak nafas yang semakin meningkat sejak 1
□ Deskripsi
jam sebelum masuk rumah sakit, batuk< pilek, muntah 3 kali.
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan asma bronkhial pada anak
Bahan □ Tinjauan □ Kasus
□ Riset □ Audit
Bahasan Pustaka
Cara □ Presentasi dan
□ Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas Diskusi
Data Pasien Nama : An.S No. Registrasi : 08.84.19
Nama RS : RS Bhayangkara Jitra
Telp : Terdaftar sejak :
Tk.III Bengkulu
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah
sesak sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit dan diberikan nebulisasi ventolin ½ respul di IGD
RS Bhayangkara. Setelah dinebulisasi menurut keluarga sesak berkurang,namun dari pemeriksaan
wheezing masih ada, dan keluarga minta rawat jalan. Di rumahnya pasien masih sesak nafas dan
makin meningkat 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada pasien dilakukan nebulisasi dengan
ventolin ½ respul namun sesak nafas dan wheezing menetap. Pasien batuk berdahak sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit diikuti pilek. Muntah ± 3 kali, didahului batuk lalu muntah, isi apa
yang dimakan, lendir (-), darah (-), sebanyak 5-6 sendok makan setiap muntah. Demam (-), nafsu
makan baik, minum masih kuat.
2. Riwayat Pengobatan : pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat asma (+), menurut ibu pasien, kambuh sebulan sekali.
Riwayat alergi sebelumnya dan rhinitis alergi tidak ada.
4. Riwayat Keluarga : Ayah pasien juga menderita asma bronkhial.
 5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara, tinggal
bersama keluarga dirumah
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Alsagaf H, Mukti A. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, Edisi 2. Surabaya : Airlangga University
Press. 2002. 264-88.
2. Sundaru H, Sukamto. Asma Bronkhial dal Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, Jilid I.
Jakarta : FKUI. 2006. 245-50.
3. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi IV, Jilid II. Jakarta : FKUI. 2006. 981-84
4. Staf Pengajar IKA FKUI. Asma dalam Ilmu Kesehatan Anak, jilid 3. Jakarta: Balai Pustaka FKUI.
1985. 1203-27.
5. Mansjoer A, dkk. Pulmonologi dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III. Jakarta: Media
Aeculapsius. 1999. 476-79.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan Diagnosis Asma Bronkhial Pada Anak
2. Tata laksana Asma Bronkhial Pada Anak di Unit Gawat Darurat

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Sesak nafas yang semakin meningkat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
 12 jam sebelum masuk rumah sakit pasien juga sesak nafas dan dinebulisasi,sesak nafas terasa
berkurang namun dari pemeriksaan wheezing menetap, tapi pasien minta rawat jalan. Setibanya
kembali di IGD RS Bhayangkara pasien dinebulisasi dengan ventolin ½ respul namun sesak nafas
dan wheezing menetap.
 Batuk (+) berdahak, pilek (+).
 Muntah ± 3 kali, didahului batuk lalu muntah, isi apa yang dimakan, lendir (-), darah (-), sebanyak
5-6 sendok makan setiap muntah.
 Pasien kambuh asmanya minimal satu kali perbulan.
 Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien juga menderita asma bronkhial.
2. Objektif :
a. Vital sign
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : sadar, GCS : 15
  TD : -
 Nadi : 110x/menit
 Nafas : 28x/menit
 Suhu : afebris
 sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
 Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter2 mm, refleks
cahaya +/+ normal.
 THT :
Telinga : tidak tampak kelainan
Hidung : tidak tampak kelainan
Tenggorok : sulit dinilai
 Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, KGB tidak membesar
 Thoraks :
Jantung I : iktus tak terlihat
 P: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 P: batas jantung normal
 A: irama murni, teratur, bising (-)
ParuI : simetris kiri = kanan
 P: fremitus kiri = kanan
 P: sonor
 A: bronkhovesikuler, ronki(-), wheezing (+) seluruh lapangan paru
 Abdomen :
- Inspeksi : Tidak membuncit, distensi (-),darm contour (-), darm steifung (-).
- Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor baik.
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : bising usus (+) normal.
 Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, edema - / -.

c. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :
Hb : 12,2gr/dl
Leukosit : 13.400/mm3
Trombosit : 225.000/mm3
Ht : 36%
Kesan : Leukositosis.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Dari anamnesis, pasien sesak nafas yang semakin meningkat sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien sudah sesak sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit dan diberikan nebulisasi
ventolin ½ respul di IGD RS Bhayangkara. Setelah dinebulisasi menurut keluarga sesak
berkurang,namun dari pemeriksaan wheezing masih ada, dan keluarga minta rawat jalan. Di
rumahnya pasien masih sesak nafas dan makin meningkat 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada
pasien dilakukan nebulisasi dengan ½ respul ventolin namun sesak nafas dan wheezing menetap.
Menurut ibu pasien, dalam sebulan minimal satu kali kambuh. Semua keluhan tersebut merupakan
keluhan yang menandakan telah terjadi asma bronkhial serangan berat episodik sering. Pada pasien
juga ditemukan batuk berdahak dan pilek sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, hal ini
merupakan pencetus terjadinya sesak nafas pada pasien. Pasien juga muntah ± 3 kali yang diawali
batuk, hal ini menandakan karena batuk berdahak pasien berusaha mengeluarkan dahak hingga
muntah.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, sadar,nadi 110x/menit dan nafas 28
x/menit.Suara nafas bronkovesikuler dan wheezing (+) seluruh lapangan paru.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan pasien mengalami asma
bronkhial serangan berat episodik sering diikuti observasi vomitus tanpa dehidrasi dan memerlukan
tindakan sesuai dengan tatalaksana asma bronkhial pada anak.
4. Plan :
Diagnosis klinis :
- Observasi dispnea ec Asma Bronkhial Serangan Berat Episodik Sering
- Observasi vomitus tanpa dehidrasi
Pengobatan :
Penanganan pasien di IGD :
 O2 1 liter/menit
 Nebulisasi ½ respul ventolin + 2,5 cc NaCl 0,9 %
 Rawat Inap
  IVFD KAEN 3 B 14 gtt/menit
Dilakukan konsultasi dg dr.Fajar Sp.A via telepon,instruksi:
 Nebulisasi combiven 1 respul + 2,5 cc NaCl 0,9% per 8 jam
 Injeksi Aminophilin 75 mg bolus pelan (I.V) Ekstra
 IVFD D5% + Drip Aminophilin 60 mg per kolf 12 gtt/menit
 Injeksi Ampicillin 3 x 500 mg (I.V)  Skin test (-)
 Injeksi Dexamethason3 x ½ Ampul (I.V)
 Injeksi Omeprazol 2 x 10 mg (I.V)
 Injeksi Ondansentron 40 mg (I.V) Ekstra
 Ambrozol syr 3 x ½ sendok takar

Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan mengenai kondisi pasien yang mengalami sesak nafas karena
serangan asma berat ditambah observasi muntah tanpa dehidrasi. Perlu dijelaskan kepada keluarga
kemungkinan-kemungkinan yang muncul setelah menggunakan obat, baik peroral maupun suntikan
dan perlu dijelaskan kepada keluarga upaya-upaya yang perlu dilakukan untuk menangani keluhan
pasien. Selanjutnya dijelaskan kepada keluarga tindakan pencegahan agar tidak terjadi hal serupa di
kemudian hari.

Konsultasi :
Dilakukan konsultasi kepada spesialis anakuntuk penanganan pasien.