HALAMAN 1

Mata Kuliah : Kep.Anak Nama : Jalaluddin Tingkat/Semester : 1 Tempat Praktek : RSUD Ungaran

JUDUL Disetujui
LAPORAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
HIPERBILIRUBIN
Clinical Instructure Clinical Teacher

PENDAHULUA
N
………………………………………….. ………………………………..
 KONSEP PENYAKIT (Pengertian dan Manifestasi Klinis)

A. Penyakit kuning atau hiperbilirubin adalah kondisi umum pada bayi baru lahir yang mengacu pada warna kuning pada
kulit dan bagian putih mata disebabkan terlalu banyaknya bilirubin dalam darah. Bilirubin sendiri diproduksi oleh
kerusakan normal sel darah merah. (Mendri, Ni Ketut, 2016)

B. Manifestasi Klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:
1. Dehidrasi: Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2. Pucat : Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan  darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau
kehilangan darah ekstravaskular.
3. Trauma lahir:  Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.
4. Pletorik (penumpukan darah): Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK
5. Letargik dan gejala sepsis lainnya
6. Petekiae (bintik merah di kulit) . Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) . Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9. Omfalitis (peradangan umbilikus)
10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
12. Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.
HALAMAN 2
CLINICAL PATHWAY

Nurarif.A.H, Kusuma, H, 2016.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Revisi Jilid 1.
Yogyakarta : Media Action.
HALAMAN 3
MOSEL KONSEP ASKEP: GORDON

EVALUASI
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
(KRITERIA KEBERHASILAN)
Pengkajian Gangguan integritas kulit/jaringan Perawatan Integritas Kulit Setelah dilakukan asuhan
1. Biodata (D.0192) (I.11353) keperawatan selama....x...
a. Identitas Pasien Observasi masalah gangguan integritas
- Identifikasi penyebab kulit/jaringan teratasi dengan
b. Identitas Penangung jawab
gangguan integritas kulit kriteria hasil :
2. Riwayat Kesehatan (mis. Perubahan sirkulasi, Integritas kulit/jaringan
a. Keluhan utama perubahan status nutrisi, (L.14125)
b. Riwayat penyakit sekarang penurunan kelembaban, a. Elastisitas meningkat
c. Riwayat penyakit dahulu suhu lingkungan ekstrem, (5)
d. Riwayat penyakit keluarga penurunan mobilisasi) b. Hidrasi meningkat (5)
A. Pemeriksaan fisik Terapeutik c. Perfusi jaringan
- Ubah posisi tiap 2 jam jika meningkat (5)
1. KU : biasanya lesu, letargi
tirah baring
coma - Lakukan pemijatan pada d. Kerusakan jaringan
2. TTV area penonjolan tulang, jika menurun (5)
3. Kesadaran : biasanya apati perlu e. Kerusakan lapisan kulit
sampai koma - Bersihkan perineal dengan menurun (5)
4. Kepala, mata, dan leher. air hangat, terutama selama f. Nyeri menurun (5)
Kulit kepala tidak terdapat periode diare g. Perdarahan menurun
- Gunakan produk berbahan (5)
bekas tindkaan persalinan :
petrolium atau minyak pada h. Kemerahan menurun
vakum atau caput kulit kering (5)
Mata biasanya icterus - Gunakan produk berbahan i. Hematoma menurun
(sclera) dan selaput mukosa ringan/alami dan hipoalergik (5)
pada mulut. Dapat juga pada kulit sensitif j. Pigmentasi abnormal
diidentifikasi icterus dengan - Hindari produk berbahan menurun (5)
melakukan tekanan langsung dasar alkohol pada kulit k. Jaringan parut
kering menurun (5)
pada daerah menonjol untuk Edukasi l. Nekrosis menurun (5)
bayi dengan kulit bersih - Anjurkan menggunakan m. Abrasi kornea menurun
 (kuning) (haws, Paulette pelembab (mis. (5)
S.Hasws, 2007) Lotion,serum)
5. Hidung biasanya bersih - Anjurkan minum air yang n. Suhu kulit membaik (5)
cukup o. Sensasi membaik (5)
6. Mulut : ada lendir atau tidak.
- Anjurkan meningkatan p. Tekstur membaik (5)
Pada kasus mulut berwarna asupan nutrisi q. Pertubuhan rambut
kuning (Saifudin, 2002) - Anjurkan meningkatkan membaik (5)
7. Teliga : biasanya tidak asupan buah dan sayur
ditemukan serumen - Anjurkan menghinadari
8. Thoraks : selain ditemukan terpapar suhu ekstream
ikterus, juga dapat - Anjurkan mengunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
ditemukan peningkatan
berada di luar rumah
frekuensi nafas. - Anjurkan mandi dan
9. Abdomen : biasanya perut menggunakan sabun
buncit, munta, mencret secukupnya.
merupakan akibat gangguan
metabolisme bilirubin Perawatan Luka (I.14564)
enterohepatik Observasi
- Monitor karakteristik luka
10. Urogenital : Biasanya feses
(mis. Drainase, warna,
yang pucat seperti dempul ukuran,bau)
atau kapur akibat gangguan - Monitor tanda-tanda infeksi
hepar atau atreia saluran Terapeutik
empedu - Lepaskan balutan dan plester
11. Ekstremitas : biasanya tonus secara perlahan
otot lemah - Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
12. Integument : biasanya - Bersihkan dengan cairan
tampak ikterik, dehidrasi NaCl atau pembersih non
ditunjukan pada turgor toksik, sesuai kebutuhan
tangan jelek, elastisitas - Bersihkan jaringan nekrotik
menurun - Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
3. Pola Pengkajian Fungsional
luka
a. Pola persepsi kesehatan - Pertahankan teknik steril saat
 manajemen kesehatan melakukan perawatan luka
b. Pola metabolik dan nutrisi - Ganti balutan sesuai jumlah
c. Pola eliminasi eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
d. Pola aktivitas dan olahraga
setiap 2 jam atau sesuai
e. Pola persepsi dan kognitif kondisi pasien
f. Pola konsep diri - Berikan diet dengan kalori
g. Pola hubungan peran 30-35 kkal/kgBB/hari dan
h. Pola reprosuksi dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
seksualitas - Berikan suplemen vitamin
i. Pola koping dan mineral (mis. Vitamin A,
vitamin C, Zink, asam
j. Pola nilai dan kepercayaan
amino), sesuai ondikasi
k. Pemeriksaan fisik - Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transkutaneus) jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis. Enzimatik,
bilogis, mekanis, autolitik),
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Hipovelemia ( D.0023) Manajemen Hipovolemia (I.03116) Setelah dilakukan asuhan

Observasi keperawatan selama....x...
- Periksa tanda dan gelaja masalah Hipovelemia teratasi
hipovolemi ( mis. Frekuensi dengan kriteria hasil :
nadi, meningkat, nadi teraba Keseimbangan cairan
 lemah, tekanan darah (L.03020)
menurun, tekanan nadi - Asupan cairan
menyempit, turgor kulit meningkat (5)
menurun, membran mukosa - Haluan urin meningkat
kering, volume urin menurun, (5)
hematokrit meningkat, haus, - Kelembaban membran
lemah) mukosa meningkat (5)
- Monitor intake dan output - Asupan makanan
cairan meningkat (5)
Teraputik - Edema menurun (5)
- Hitung kebutuhan cairan - Dehiidrasi menurun (5)
- Berikan posisi modified - Asites menurun (5)
trendelenburg - Konfusi menurun (5)
- Berikan asupan cairan oral - Tekanan darah
Edukasi membaik (5)
- Anjurkan memperbanyak - Deyut nadi radial
asupan cairan oral membaik (5)
- Anjurkan menghindari - Tekanan arteri rata-
perubahan posisi mendadak rata membaik (5)
Kolaborasi - Membran mukosa
- Kolaborasi pemberian cairan membaik (5)
IV isotonis (mis. NaCl, RL) - Mata cekung membaik
- Kolaborasi pemberian cairan (5)
IV hipotonis (mis. Glukosa - Turgor kulit membaik
2,5 %, NaCl 0,4 %) (5)
- Kolaborasi pemberian cairan - Berat badan membaik
koloid (mis. Albumin, (5)
plasmanate) -
- Kolaborasi pemberian produk
darah

Manajemen Syok Hipovolemik

(I.02050)
Observasi
- Monitor status
kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
 nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi
(Oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS (deformitly/deformitas,
open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan nafas
paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen>94%
- Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanik, jika perlu
- Lakukan penekanan
langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
- Pasang jjalur IV berukuran
besar (mis. Nomor 14 atau
16)
- Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
 Kolaborasi
- Klaborasi pemberian infus
ciran kristaloid 1-2 L pada
dewasa
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20mL/kgBB
pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah jika perlu

Resiko cedera (D.0136) Manajemen keselamatan Setelah dilakukan asuhan

lingkungan (I. 14513) keperawatan selama....x...
Observasi masalah Resiko cedera
- Identifikasi kebutuhan teratasi dengan kriteria
keselamatan (mis. Kondisi hasil :
fisik, funsi kognitif, dan Tingkat Cedera (L.14136)
riwayat perilaku) a. Toleransi aktivitas
- Monitor perubahan status meningkat (5)
keselamatan lingkungan b. Nafsu makan
Terapeutik meningkat (5)
- Hilangkan bahaya c. Toleransi makanan
keselamatan lingkungan meningkat (5)
(mis.fisik, biologis, dan kimia)
Jika memungkinkan d. Kejadian cedera
- Modifikasi lingkungan untuk menurun (5)
meminimalkan bahaya dan e. Luka/lecet menurun (5)
resiko f. Ketegangan otot
- Sediakan alat bantu menurun (5)
keamanan lingkungan (mis. g. Fraktur menurun (5)
Commode chair dan h. Perdarahana menurun
pegangan tangan) (5)
- Gunakan perangkat i. Ekspresi wajah
pelindung (mis. kesakitan menurun (5)
Pengekangan fisik, rel j. Agitasi menurun (5)
samping, pintu kunci, pagar) k. Intabilitas menurun (5)
- Hubungi pihak berwenang l. Gangguan mobilitaas
sesuai masalah komunitas menurun (5)
 ( mis. Puskesmas, polisi, m. Gangguan kognitif
damkar) menurun (5)
- Fasilitasi relokasi ke n. Tekanan darah
lingkungan yang aman membaik (5)
- Lakukan program skrining o. Frekuensi nadi
bahaya lingkungan (mis. membaik (5)
timbal) p. Frekuensi nafas
Edukasi membaik (5)
- Ajarkan individu, keluarga q. Denyut jantung apikal
dan kelompok risiko tinggi membaik (5)
bahaya lingkungan. r. Denyut jantung radialis
membaik (5)
Pencegahan cedera (I.14537) s. Pola istirahat/tidur
Observasi membaik (5)
- Identifikasi area lingkungan
- Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
- Identifikasi kesesuaian alas
kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas baawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang
memadai
- Gunakan lampu tidur selama
jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat (mis. Penggunan
telepon, tempat tidur,
penerang ruangan dan lokasi
kamar mandi)
- Gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cedera
serius
- Sediakan alas kaki antislip
- Sediakan pispot atauurinal
 untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah saat
digunakan
- Pastikan roda tempat tidur
/kursi roda dalam kondisi
terkunci
- Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronk pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
- Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
- Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri
Termoregulasi Tidak Efektif Regulasi Temperatur (I.14578) Setelah dilakukan asuhan
(D.0149) Observasi keperawatan selama....x...
- Monitor suhu bayi sampai masalah Termoregulasi
stabil (36,5 C- 37,5 C) tidak efektif teratasi dengan
- Monitor suhu tubuh anak tiap kriteria hasil :
2 jam jika perlu Termoregulasi (L.14134)
- Monitor tekanan darah a. Menggigil menurun (5)
frekuensi pernafasan dan b. Kulit merah menurun
nadi (5)
- Monitor warna dan suhu kulit c. Kejang menurun (5)
- Monitor dan catat tanda dan d. Akrosianosis menurun
gejala hipotermia atau (5)
hipertermia e. Konsumsi oksigen
Terapeutik menurun (5)
- Pasang alat pemantau suhu f. Piloereksi menurun (5)
kontinu jika perlu g. Vasokontriksi perifer
- Tingkatkan asupan cairan menurun (5)
dan nutrisi adekuat h. Kutis memorata
- Bedong bayi segera setelah menurun (5)
lahir untuk mencegah i. Pucat menurun (5)
kehilangan panas j. Takikardi menurun (5)
- Masukkan ayi BBLR ke k. Takipneu menurun (5)
dalam plastik segera setelah l. Bradipneu menurun (5)
lahir (mis. Bahan m. Dasar kuku sianosis
polyethylene, polyurethane) menurun (5)
- Gunakan topi bayi untuk n. Hipoksia menurun (5)
mencegah kehilangan panas o. Suhu tubuh
pada bayi baru lahir membaik(5)
- Tempatkan bayi baru lahir di p. Suhu kulit membaik(5)
bawah radiant warmer q. Kada glukosa darah
- Pertahankan kelembaban membaik(5)
inkubator 50% atau lebih r. Pengisisan kailer
untuk mengurangi kehilangan membaik(5)
panasa karena proses s. Ventilasi membaik(5)
evaporator t. Tekanan darah
- Tur suhu inkubator sesuai membaik(5)
kebutuhan
 - Hngatkan terlebihdahulu
bahan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis.
Selimut, kain, bedong,
stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di
dekat jendela terbuka atau
area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat
selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh, jika
perlu, gunakan kasur
pendingian, water circulation
blankets, ice pack, atau gel
pad dan intravaskuler cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
- Demonstrasikan teknik
perawatan metode kanguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
HALAMAN 4

Sumber Pustaka :

Nurarif.A.H, Kusuma, H, 2016.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Revisi Jilid 1. Yogyakarta : Media
Action.
Sumber Pustaka :Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia