An T berusia 30 Tahun anak terakhir dari lima bersaudara dari keluarga Tn Y dan Ny W

dan semua kakaknya sudah berumahtangga dan bekerja sesuai profesi masing-masing dan
memiliki rumah sendiri, klien mengalami gangguan jiwa sejak awal tahun 2018, klien di
bawa ke RS oleh Ayah dan kakaknya karena di rumah sudah 1 minggu tidak bisa tidur
malam hari, gelisah, suka keluyuran dan suka marah ke tetangga kadang melempar batu di
rumah tetangga, sejak 3 bulan yang lalu klien lebih banyak melamun, berdiam diri di
kamar, malas melakukan aktivitas, nada bicara pelan. Saat dilakukan pengkajian klien
masih tampak diam, bicara terbatas, kontak mata kurang, sering menunduk dan tampak
malu jika berbicara dengan orang lain, kadang terlihat berbicara sendiri dan tidak focus saat
diajak berinteraksi. Klien mengatakan malas mengikuti kegiatan selama di RS.An T
mempunyai riwayat demam tinggi saat usia 1 tahun sampai 10 tahun, mempunyai trauma
kepala dulu waktu kecil pernah jatuh dari pohon kelapa, tante(Adik dari ayahnya) klien
pernah mengalami gangguan jiwa dan sekarang masih pengobatan di RSJ, klien mempunyai
riwayat aniaya fisik oleh temannya saat SMP karena tidak mau mengikuti kemauan
temanya masuk dalam genk mereka, dan pernah menjadi sanksi aniaya fisik orangtuanya,
klien pernah ada keinginan mengakhiri hidupnya karena merasa tidak bisa menjadi anak
yang baik, pintar dan kebanggan orang tua. Klien mempunyai kepribadian tertutup, jika
mempunyai masalah tidak bercerita kepada orang lain, klien mempunyai pengalaman yang
tidak menyenangkan: klien sering dibanding-bandingkan dengan kakaknya karena tidak
sepintar kakaknya, serta prestasi berbeda dibanding saudara-saudaranya yang lain serta
tidak menjadi anak yang penurut. Ibu dan kakaknya sangat sayang dengan An T, meski ibu
dan ayahnya keras dan suka marah namun sebenarnya sayang, sosial ekonomi klien
merupakan keluarga dengan sosial menengah.An T telah lulus sekolah menenggah Atas
satu Tahun yang lalu, klien sedang kuliah semester III, klien kuliah di jurusan kesehatan
sesuai keinginan oranguanya, namun klien sebenarnya ingin kuliah di tehnik, makanya nilai
klien di setiap semester tidak pernah bagus, sehingga orangtua klien marah dan
menganggap klien tidak mampu dan tidak mau belajar, sehingga kedua orangtua klien
kecewa.Saat dilakukan pengkajian, tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR :
22 x/menit, penampilan klien: kurang rapi, tidak memakai sandal, rambut acak-acakan, bau
keringat dan bau mulut, nada bicara singkat dan pelan bahkan kadang tidak terdengar,
masih mampu menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan klien, klien mau menjawab
pertanyaan jika ditanya, klien terlihat gelisah, tidak focus, mudah beralih, takut dan keluar
keringat dingin saat dilakukan pengkajian, saat ditanya apa yang dirasakan An T saat ini :
klien terlihat sedih, kemudian diam, terus menangis, klien mengatakan saya belum bisa
membanggakan keluarga, makanya keluarga saya tidak sayang kepada saya.klien
mengatakan beberapa hari ini klien sulit tidur, bahkan mengatakan saya sudah tidak berarti
lagi buat orang lain buat apa saya hidup begitu, klien masih menginggat kejadian bulan
yang lalu namun klien lupa kejadian yang terjadi sekarang, klien sangat cepat menjawab
perhitungan dan masih bingung membedakan ketika dikasih pertanyaan pilihan, klien
menyangkal kalau dirinya mengalami gangguan jiwa. Klien tidak pernah pergi berlibur baik
dengan keluarga maupun dengan teman-temannya, setiap pagi klien mengatakan melihat
selalu bayangan ayahnya yang datang memarahi klien, dalam waktu 15 menit sehari
muncul dua kali, dan membuat klien jengkel, marah sampai kadang memukul tembok dan
tangan mengepal, perasaan klien kadang sedih, kadang juga ingin marah.

Your answer

Identitas Klien

Inisial : An. T

Umur : 30 tahun

Informan : Keluarga Klien

Tgl Pengkajian : 12 Januari 2021

No RM : 1234

Alasan Masuk : An. T dibawa ke RS oleh Ayah dan Kakaknya karena di rumah sudah 1 minggu tidak
bisa tidur malam hari, gelisah, suka keluyuran dan suka marah ke tetangga kadang melempar batu di
rumah tetangga.

Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gg jiwa di masa lalu : tidak

2. Pengobatan sebelumnya : belum pernah

3. Aniaya Fisik : Sebagai Korban saat SMP dan Sebagai Saksi aniaya fisik orangtuanya

4. Anggota Keluarga yg mengalami Gangguan Jiwa : YA

Hubungan Keluarga : Tante (Adik dari ayahnya)

masih dalam pengobatan di RSJ

5. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan : klien sering dibanding-bandingkan dengan
kakaknya karena tidak sepintar kakaknya, serta prestasi berbeda dibanding saudara-saudaranya yang
lain serta tidak menjadi anak yang penurut

Fisik

1. Tanda Vital : TD = 110/70mmHG, N = 84x/menit, RR = 22x/menit

2. Keluhan Fisik : Ya, Sulit Tidur

Psikososial :

1. Genogram

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Tidak ada yg ia sukai dari bagian tubuhnya

b. Identitas Diri : Seagai anak terakhir dari 5 bersaudara, klien sedang kuliah semester III, klien
kuliah di jurusan kesehatan sesuai keinginan oranguanya, namun klien sebenarnya ingin kuliah di
tehnik, makanya nilai klien di setiap semester tidak pernah bagus, klien mengatakan saya belum bisa
membanggakan keluarga, makanya keluarga saya tidak sayang kepada saya

c. Peran : Sebagai anak klien mengatakan saya belum bisa membanggakan keluarga

d. Harga Diri : Klien anak terakhir dari 5 bersaudara, klien sedang kuliah semester III, klien kuliah
di jurusan kesehatan sesuai keinginan oranguanya, namun klien sebenarnya ingin kuliah di tehnik,
makanya nilai klien di setiap semester tidak pernah bagus, klien mengatakan saya belum bisa
membanggakan keluarga, makanya keluarga saya tidak sayang kepada saya.

Status Mental

1. Penampilan : Tidak Rapih

kurang rapi, tidak memakai sandal, rambut acak-acakan, bau

keringat dan bau mulut

2. Pembicaraan : Kohern

3. Aktivitas Motorik : Gelisah

terlihat gelisah, tidak focus, mudah beralih, takut dan keluar

keringat dingin saat dilakukan pengkajian

4. Alam Perasaan : Sedih

5. Afek : Tumpul

6. Interaksi selama Wawancara : Kooperatif

7. Persepsi : Penglihatan
8. Proses Pikir : Normal

9. Isi Pikir : Normal

10. Tingkat Kesadaran : Bingung

Disorientasi : Waktu, Orang

11. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Mampu berkonsentrasi

13. kemampuan Penilaian :

14. Daya Tilik Diri : Mengingkari penyakit yg di derita

Tgl : 12 Januari 2021

No. Dx : 1

Dx. Keperawatan : Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Tujuan : Tujuan Umum = Klien dapat mengendalikan Halusinasinya

TUK 1 = Klien dapat membina Hubungan saling percaya dengan Perawat,

dapat mengenal Halusinasi nya, serta mampu menghardik

(mengusir) Halusinasinya.

Kriteria Hasil : Klien dapat menyebutkan isi Halusinasi nya,

Durasi/Frekuensi Halusinasinya, Situasi klien saat

mengalami Halusinasi, Respon Klien, serta Perasaan klien

saat halusinasi itu muncul.

Rencana : BHSP

Menghardik (mengusir) halusinasi

TUK 2 = Klien dapat minum obat secara teratur sesuai jadwal

Kriteria Hasil : Obat yg diberikan dapat diminum dengan baik sesuai

prinsip 7 Benar yaitu Benar Obat, Benar Pasien, Benar

Dosis, Benar Rute, Benar Efek samping, Benar Manfaat, dan

 Benar Waktu.

Rencana : Minum obat secara baik dan teratur sesuai kesepakatan antara

klien dan perawat

TUK 3 = Klien dapat bercakap-cakap dengan orang lain

Kriteria Hasil : Klien mau dan mampu membina hubungan yg baik

dengan pasien lain seperti dengan cara berkenalan.

Memperkenalkan nama, hobi, dan tempat tinggal.

Rencana : Bercakap-cakap dengan orang lain

TUK 4 = Klien dapat mengikuti semua aktivitas terjadwal yg sudah dibuat

atas kesepakatan klien dengan perawat yg disusun dari klien

bangun tidur hingga tidur lagi

Kriteria Hasil : Klien dapat mengikuti semua aktivitas dengan baik dan

antusias.

Rencana : Berikan Aktivitas Terjadwal (dari klien bangun tidur sampai

tidur lagi)

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari, Tgl, Waktu : Selasa/12 januari 2021/ 10:00

Data : DS = Klien mengatakan selalu melihat bayangan ayahnya yg datang

memarahi klien

DO = Klien tampak takut dan gelisah

Diagnosa : Halusinasi

Implementasi Keperawatan : Melatih klien cara menghardik (mengusir)

Halusinasinya

RTL : Beri Obat kepada klien untuk membantu mengusir Halusinasi

EVALUASI :
S = Klien mengatakan bayangan ayahnya sudah mulai berkurang

O = Klien sudah mampu mengusir halusinasi nya dengan bantuan perawat

A = Halusinasi masih muncul

P = Latih cara menghardik (mengusir) Halusinasi 2x sehari.

PARAF & NAMA PERAWAT : Hafsah Welemuly.