Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas hari ke 2

Dilaksanakan pada:

Tanggal :

Jam :

Tempat :

Oleh :

1) Pengumpulan Data

Subjektif

A. Biodata/Identitas

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Suku /bangsa : Suku /bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :

Alamat : Alamat :

No Telp : No Telp :

Alasan :

Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan asuhan, untuk mengantisipasi

kemungkinan penyulit yang sering timbul berhubungan dengan umur klien (usia

aman 20-35 tahun), untuk memberikan asuhan yang berkaitan dengan kebiasaan –

kebiassaan yang dilakukan klien sesuai dengan agamanya, untuk mengetahui

tingkat pengetahuan sehingga mudah dalam pemberian informasi, untuk

mengetahui tingkat perekonomian yang akan berhubungan dengan

konseling/pendidikan kesehatan yang kita berikan, alamat untuk mempermudah

menghubungi pasien
 B. Keluhan, alasan kunjungan

Ibu mengeluh nyeri jahitan, gangguan proses laktasi, gangguan proses involusi

(perdarahan, nyeri perut) masalah yang berhubungan perawatan bayi dan peran

menjadi orang tua, gangguan proses eliminasi.

C. Riwayat Obsetri yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas Ket

persalinanJenis

kelminJenis
persalinanTpt

menetekiLama
kehamUmur
Suami ke

Penolong
Anak ke

Penyulit

Penyulit

PeyuLit
Hidup
Lama
Mati
BB

KB
Penting untuk diketahui riwayat terdahulu adanya penyulit selama kehamilan,

persalinan, nifas dan komplikasi pada bayi.

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Sekarang:

ANC, keadaan saat hamil, persalinan pada usia kehamilan berapa bulan, adakah

penyulit, tempat, cara dan penolong persalinan, keadaan bayi baru lahir, laktasi

E. Riwayat Kontrasepsi

- Kontrasepsi yang pernah digunakan: jenis, lama dan keluhan

- Rencana penggunaan kontrasepsi yang akan datang

F. Riwayat Penyakit yang sedang atau pernah diderita

- DM, hipertensi, jantung, ginjal, asma, hepatitis, TBC, HIV-AIDS

Berhubungan dengan proses involusi dan laktasi ibu nifas

G. Riwayat penyakit keluarga

Risiko penularan

H. Pola Fungsi Kesehatan

a. Nutrisi dan hidrasi

Pola makan dan minum : ada perubahan frekuensi makan atau minum

b. Eliminasi

BAK dan BAB

Pengembalian fungsi organ eliminasi

 c. Pola kebiasaan

- Minum jamu-jamuan

- Penggunaan obat

-Merokok dan meminum alkohol serta narkotika.

Pengaruhnya pada sekresi ASI dan proses involusi

d. Personal Hygiene

Ganti pembalut, perawatan perineum, kebersihan payudara

e. Aktivitas dan istirahat

Perubahan pola dapat menimbulkan gangguan

f. Hubungan seksual

I. Riwayat sosial

Kehamilan ini:

- Direncanakan/tidak direncanakan

- Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran ini: dukungan keluarga sangat penting

2) Objektif

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum

- Cara berjalan: normal, kebersihan badan dan respon ibu

Kesadaran

Tanda-tanda vital

- TD : waspadai terjadinya

hipertensi, systole ≥ 140mmHg dan/atau diastole ≥ 90mmHg

- Nadi : waspadai adanya takikardia

- Respirasi: waspada adanya dispnoe, ronchi basah

- Suhu : terjadi peningkatan jika

terdapat infeksi

B. Pemeriksaan Fisik

a. Wajah
 Eksperi wajah, konjungtiva merah muda, sklera putih, oedema tidak ada, apakah

ada sianosis pada bibir atau ada pernafasan cuping hidung

b. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis

c. Payudara

- Inspeksi: konsistensi, nyeri

tekan, puting bersih dan menonjol, kelenjar montgomeri terlihat jelas, ASI

sudah keluar

- Palpasi: tidak ada massa,

tidak ada nyeri

d. Abdomen

-Inspeksi: apakah ada bekas luka SC/luka operasi yang lain

-Palpasi: TFU, Uterus Contraction, nyeri tekan

e. Ekstremitas

Simetris, tidak ada oedema/oedema fisiologis, tidak ada varices, luka/gangren

f. Genitalia

- Inspeksi: bersih, kebersihan dan proses penyembuhan jahitan perineum,

lochea fisiologis

- Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada penbesaran kelenjar skene dan

kelenjar bartolini, tidak ada nyeri

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium, VT (atas indikasi)

D. Data Rekam Medik

Data Persalinan, BBL (APGAR), involusi nifas (lochea, tinggi fundus)

3) Perumusan Diagnosa dan Masalah

Diagnosa (Aktual) : : P 1001 post partum fisiologis hari ke-2

Masalah :
Kekhawatiran ibu tentang kemampuan dan gangguan menyusui, nyeri jahitan perineum,

fungsi eliminasi (BAB, BAK)

Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Diagnosa : infeksi masa nifas, subinvolusi

Masalah : (kelanjutan dari masalah aktual atau masalah lain yang dapat timbul)

Antisipasi : Konseling, pemberian tablet Fe, Vit A

4) Identifikasi Kebutuhan Segera

Tindakan yang dibutuhkan pada keadaan yang mengancam nyawa, dapat bersifat:

Mandiri : KBI, KBE, memasang infuse, memberikan oksigen, reposisi

Kolaborasi : konsultasi dan bekerja tim dalam menangani perdarahan

Rujukan : transfuse

5) Perencanaan Komprehensif

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu & keluarga

2. Persiapkan ibu dan keluarga bila terjadi komplikasi

3. Diskusikan kepada ibu tentang:

a.

b. Melanjutkan persiapan menjadi orang tua

5. Diskusikan dengan ibu untuk jadwal kunjungan ulang berikutnya, yaitu minimal 1

kunjungan hingga minggu pertama, 2 kunjungan hingga 4 minggu

6) Implementasi

Sesuai dengan perencanaan secara komprehensif

7) Evaluasi
Setiap tindakan yang telah direncanakan
Kembali ke proses manajemen asuhan kebidanan berupa catatan perkembangan
S:
O:
A:
P: