LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN CA SERVIKS STADIUM II B

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP DR. KARIADI

Oleh

Hidayatul Faizzah

NIM: P1337420919094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Tanggal Masuk : 05 September 2019
No. CM : C699213
Diagnosa Medis : Ca Serviks
Tanggal Pengkajian : 09 September 2019
Jam Pengkajian : 17:00

I. DATA UMUM
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
Nama : Ny.J
Umur : 43 th
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Pati Kidul, Pati, Jawa Tengah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Nn. N
Umur : 17 th
Status perkawinan: Belum menikah
Alamat : Pati Kidul, Pati, Jawa Tengah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan: Anak

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan secara fisik, klien belum mengetahui
dengan tindakan kemoterapi yang akan diberikan dan seperti apa yang efek samping
yang akan terjadi.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 tahun yang lalu keluar darah dari jalan lahir di luar masa menstruasi sebanyak
± 4 pembalut, klien sebelumnya sudah periksa ke RS Suwondo Pati dan dilakukan
biopsi serviks pada tanggal 21 April 2018 didapatkan hasil ganas, tetapi saat itu klien
tidak ingin meneruskan pengobatan karena anaknya masih kecil dan hanya melakukan
pengobatan dengan obat – obatan herbal. Bulan agustus, klien sempat rawat inap di RS
Suwondo dan mendapatkan transfusi 5 kantung.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
± 5 tahun yang lalu klien mengalami keputihan, lama – kelamaan keputihan
berubah warna menjadi coklat dan mengeluarkan darah di luar masa menstruasi
kemudian diperiksa ke RS Suwondo Pati, dilakukan biopsi diketahui bahwa kanker
serviks namun klien tidak melanjutkan pengobatan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien, klien memiliki
riwayat DM, anemia dan hipertiroid

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Status Obstetri : G0 P2 A0
Jumlah anak dirumah
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
Persalinan Kelamin Lahir Bayi Nifas
saat
Lahir
1 2002 Kelahiran Bidan Perempua 3100 hidup -
spontan n
2 2009 Kelahiran Bidan Laki - laki 2850 hidup -
spontan

G. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
a. Siklus Menstruasi : Teratur lama menstruasi 5-7 hari
Umur mulai menstruasi : 15 th
Masalah selama menstruasi : -
Pendarahan diluar masa Haid : Satu tahun lalu perdarahan melalui jalan
lahir
HPHT : Klien tidak mengetahui kapan mens terakhir
karena darah selalu keluar dari jalan lahir
b. Infeksi atau peradangan pada :-
Daerah genital : -
c. Rentang terjadi kehamilan setelah menikah : 2 tahun
2. Riwayat KB: KB Suntik
3. Faktor resiko : kurangnya kebersihan vulva hygiene
 H. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital: TD: 120/80 mmhg N:92 x/m S: 36,7o C RR: 20 x/m
a. Kepala Leher
2) Kepala : mesochepal, rambut hitam, lepek, tidak ada bekas luka
3) Mata : konjuctiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
4) Hidung : simetris, tidak ada polip, bersih.
5) Mulut : lembab, tidak ada stomatitis.
6) Telinga : simetris, tidak kotor
7) Leher : thrakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8) Masalah Khusus: tidak ada
b. Dada
1) Jantung: I : ictus cordis tampak samar di IC 5 dan 6
P : ictus cordis teraba di IC 5 dan 6
P : tidak terkaji
A : Bunyi Jantung S1 dan S2 regular
2) Paru-paru: I : tidak ada lesi atau bekas luka, ekspansi dada simetris
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
A: vesikular
b. Abdomen
1) Kandung Kemih : kosong
2) Fungsi Pencernaan : BU: 13x/menit
3) Masalah Khusus :
4) Pemeriksaan fisik :I : Tidak terdapat luka
A : bising usus 13x/Menit
P: tidak terdapat nyeri tekan
P : tympani
2. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal penting bagi diri klien dan keluarga,
apabila klien atau keluarga merasa sedang sakit klien dan sekeluarga langsung
memeriksakan keadaannya
b. Pola Nutrisi
1) Asupan nutrisi:
Kebiasaan makan : klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang berupa nasi,
sayur dan lauk
Saat ini : diit klien dari rumah sakit dan selalu habis
2) Asupan cairan:
 Kebiasaan minum: klien sehari minum 1 liter perhari
Saat ini :klien minum air putih 1 botol air mineral 1 L,
c. Pola Eliminasi
1) Urine:
Kebiasaan BAK: klien mengatakan BAK sekitar 2-4x sehari
BAK saat ini : klien tidak terpasang DC rata-rata tiap 8 jam 1000 cc
2) BAB:
Kebiasaa BAB: klien BAB 1 x sehari
BAB saat ini : klien BAB 1 x sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri
Makan dan v
Minum
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
0: Mandiri 1: Alat Bantu 2: Dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4:
tergantung total

e. Pola peran dan Hubungan

Klien merupakan seorang ibu dari 2 anaknya.

f. Istrahat dan kenyamanan

1) Pola tidur:
Kebiasaan tidur: klien biasanya tidur jam 21.00 bangun jam 04.00/05.00 pagi
Pola saat ini: klien biasanya tidur jam 21.00 bangun jam 04.00/05.00 pagi, namun
terkadang terbangun apabila ada klien lain yang memanggil perawat
2) Keluhan ketidaknyamanan: klien tidak mengalami gangguan nyeri

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PA Biopsi ( 21 April 2018 )
Kesan : Adeno carcinoma cervix uteri
2. USG Abdomen ( 27 Desember 2018 )
Kesan : Nefrolithiasis dextra, Hidronefrosis dextra, Hidroureter dextra
 3. Pemeriksaan Laboratorium ( 09 September 2019 )

Pemeriksaan Hasil Satuan Angka normal Keterangan

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.3 g/dL 12.00 -15.00 L
Hematokrit 33.7 % 35 – 47 L
Eritrosit 4.05 10^6 uL 4.4 – 5.9 L
MCH 27.9 pg 27.00 – 32.00
MCV 83.2 fL 76 – 96
MCHC 33.5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11.7 10^3 uL 3.6 – 11 H
Trombosit 260 10^3 uL 150 – 400
RDW 18.2 % 11.60 – 14.80 H
MPV 10.7 fL 4.00 – 11.00

J. PROGRAM TERAPI

Jenis Obat

Infus RL 20 tpm
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg / 8 jam IV
Ranitidine 50 mg / 12 jam IV
Diit Biasa
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa data

NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 09.09.19 Ds : klien mengatakan badan terasa lemas Penurunan kapasitas Gangguan perfusi
Do : klien tampak pucat, konjungtiva anemis angkut Hb dan darah jaringan
Hemoglobin : 11.3 g/dL Low
Hematokrit : 33.7 % Low
Eritrosit : 4.05 10^6 uL Low
2 09.09.19 DS: klien mengatakan belum mengetahui dengan Kurang informasi Defisit pengetahuan
tindakan kemoterapi yang akan diberikan dan seperti
apa yang efek samping yang akan terjadi.

DO: klien tampak bingung ketika ditanya mengenai

tindakan kemoterapi

TD: 120/80 mmhg N:82 x/m S: 36,7o C RR: 20 x/m

3 09.09.19 DS : Klien mengatakan sudah tidak terjadi Ketidakadekuatan Resiko infeksi
perdarahan, hanya keluar sedikit lendir pertahanan sekunder
DO: (Penurunan leukosit,
TD: 120/80 mmhg N:82 x/m S: 36,7o C RR: 20 x/m
penurunan
Leukosit 11.7 10^3/u1 high
Hemoglobin 11.3 10^3/u1 low Hemoglobin)
2. Diagnosa keperawatan.
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dan darah
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
c. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder
3. Intervensi keperawatan.
Tanggal No Dx. keperawatan Tujuan keperawatan
09.09.19 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan
masalah teratasi dengan kh :
1. Tanda – tanda vital normal
2. Hemoglobin dalam batas
normal
3. Membran mukosa baik
09.09.19 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam masalah
teratasi dengan kh :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Rencana tindakan
 Kaji tanda-tanda vital, warna kulit,
membrane mukosa, dasar kuku
 Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
pasien
 Hindari penggunaan penghangat atau air
panas
 Monitor pemeriksaan laboratorium misalnya
Hb/Ht dan jumlah sel darah merah
 Berikan sel darah merah darah lengkap
 Bersihkan lingkungan
 Batasi pengunjung bila perlu
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi

09.09.19 3 Setelah dilakukan tindakan  berikan penyuluhan sesuai tingkat

keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pemahaman pasien. Ulangi informasi jika
masalah teratasi dengan kh : perlu
 Pengetahuan mengenai  Penyuluhan individu
kemoterapi meningkat  Terapkan tujuan pembelajaran bersama yang
 Tingkat pemahaman meningkat realistis dengan pasien
 Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk
belajar
 Pilih metode dan strategi penyuluhan yang
sesuai
 Pilih materi pengajaran yang sesuai
 Beri penguatan terhadap perilaku yang
sesuai
 Anjurkan pasien untuk bertanya dan diskusi
 Ikut sertakan keluarga atau orang terdekat,
jika perlu
4. Catatan Perkembangan

Tanggal No. Dx Implementasi Respon

09.09.201 1 Mengkaji tanda-tanda vital, warna kulit, Ds : -
9 membrane mukosa Do : TD: 120/80 mmhg N:82 x/m S: 36,7o C
RR: 20 x/m, warna kulit tampak pucat,
mukosa kering, konjungtiva anemis
09.09.201 1 Menghindari penggunaan penghangat atau air Ds : klien mengatakan sibin menggunakan air
9 panas dingin
Do : klien kooperatif
09.09.201 1 Memonitor pemeriksaan laboratorium misalnya Ds : -
9 Hb/Ht dan jumlah sel darah merah Do : Hemoglobin : 11.3 g/dL Low
Hematokrit : 33.7 % Low
Eritrosit : 4.05 10^6 uL Low
09.09.201 2 Menggunakan sarung tangan sebagai alat Ds : -
9 pelindung Do : menggunakan sarung tangan jika akan
melakukan tindakan kepada klien
09.09.201 2 Mempertahankan lingkungan aseptik selama Ds : -
9 pemasangan alat Do : pemasangan alat menggunakan alat yang
steril dan bersih
09.09.201 2 Memonitor tanda dan gejala infeksi Ds : klien mengatakan badan tidak panas
9 Do : S: 36,7o C
Leukosit 11.7 10^3/u1 high
Hemoglobin 11.3 10^3/u1 low
09.09.201 2 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup, cairan Ds : klien mengatakan makan porsi rumah
9 dan istirahat sakit selalu habis, klien minum ±8 gelas per
hari, klien tidur di rumah sakit ± 6 jam pada
malam hari
Do : klien kooperatif
09.09.201 2 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan Ds : klien dan keluarga mengatakan paham
9 gejala infeksi tanda dan gejala infeksi
Do : klien dan keluarga tampak paham dan
kooperatif
09.09.19 3 Mengkaji pengetahuan klien mengenai efek Ds : klien mengatakan belum mengetahui apa
samping kemoterapi dan penanganannya itu kemotapi dan efek samping yang
ditimbulkan
Do : klien banyak bertanya mengenai efek
samping kemoterapi
09.09.19 3 Melakukan pendidikan kesehatan mengenai efek Ds : klien mengatakan paham efek samping
samping kemoterapi dan tanya jawab mengenai dan penanganannya
perawatn efek samping kemoterapi Do : klien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan setelah diberikan pendidikan
kesehatan
10.09.201 1 Mengkaji tanda-tanda vital, warna kulit, Ds : -
9 membrane mukosa Do : TD: 110/80 mmhg N:80 x/m S: 36,7o C
RR: 20 x/m, warna kulit masih tampak pucat,
mukosa kering, konjungtiva anemis
10.09.201 1 Memonitor pemeriksaan laboratorium misalnya Ds : -
9 Hb/Ht dan jumlah sel darah merah Do : pemeriksaan darah 09.09.2019
Hemoglobin : 11.3 g/dL Low
Hematokrit : 33.7 % Low
Eritrosit : 4.05 10^6 uL Low
10.09.201 2 Menggunakan sarung tangan sebagai alat Ds : -
9 pelindung Do : menggunakan sarung tangan ketika akan
melakukan tindakan kepada klien
10.09.201 2 Mempertahankan lingkungan aseptik selama Ds : -
9 pemasangan alat Do : plester pada infus sudah diganti, plester
infus bersih
10.09.201 2 Memonitor tanda dan gejala infeksi Ds : klien mengatakan badan tidak panas
9 Do : S: 36,7o C
Pemeriksaan darah 09.09.2019
Leukosit 11.7 10^3/u1 high
 Hemoglobin 11.3 10^3/u1 low
10.09.201 2 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup, cairan Ds : klien mengatakan sudah makan porsi
9 dan istirahat rumah sakit selalu habis, klien minum ±7
gelas per hari, klien tidur di rumah sakit ± 6
jam pada malam hari, klien banyak makan
buah - buahan
Do : klien kooperatif
10.09.201 2 Mengkaji ulang pengetahuian pasien dan Ds : klien dan keluarga mengatakan paham
9 keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala infeksi
Do : klien dan keluarga tampak paham dan
kooperatif dan mampu menjelaskan tanda
infeksi
10.09.19 3 Mengkaji ulang pengetahuan klien mengenai Ds : klien mengatakan mengetahui apa itu
efek samping kemoterapi dan penanganannya kemotapi dan efek samping yang ditimbulkan
Do : klien mampu menjawab pertanyaan
dengan diberikan pancingan
11.09.201 1 Mengkaji tanda-tanda vital, warna
kulit, Ds : -
9 membrane mukosa Do : TD: 120/80 mmhg N:80 x/m S: 36,7o C
RR: 20 x/m, warna kulit masih tampak pucat,
mukosa kering, konjungtiva anemis
11.09.201 1 Memonitor pemeriksaan laboratorium misalnya Ds : -
9 Hb/Ht dan jumlah sel darah merah Do : pemeriksaan darah 09.09.2019
Hemoglobin : 11.3 g/dL Low
Hematokrit : 33.7 % Low
Eritrosit : 4.05 10^6 uL Low
11.09.201 2 Menggunakan sarung tangan sebagai alat Ds : -
9 pelindung Do : menggunakan sarung tangan ketika akan
melakukan tindakan kepada klien
11.09.201 2 Mempertahankan lingkungan aseptik selama Ds : -
9 pemasangan alat Do : plester pada infus sudah diganti, plester
infus bersih
11.09.201 2 Memonitor tanda dan gejala infeksi Ds : klien mengatakan badan tidak terasa
9 panas
11.09.201 2 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup, cairan
9 dan istirahat
11.09.201 2 Mengkaji ulang pengetahuan pasien dan
9 keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
11.09.201 3 Mengkaji ulang pengetahuan klien mengenai
9 efek samping kemoterapi dan penanganannya
11.09.201 3 Memberitahukan kepada klien rencana
9 kemoterapi yang akan diberikan yaitu sebanyak
3 siklus dan persiklus diberikan setiap 21 hari
Do : S: 36,7o C
Pemeriksaan darah 09.09.2019
Leukosit 11.7 10^3/u1 high
Hemoglobin 11.3 10^3/u1 low
Ds : klien mengatakan sudah makan porsi
rumah sakit selalu habis, klien minum ±7
gelas per hari, klien tidur di rumah sakit ± 6
jam pada malam hari, klien banyak makan
buah - buahan
Do : klien kooperatif
Ds : klien dan keluarga mengatakan paham
tanda dan gejala infeksi
Do : klien dan keluarga tampak paham dan
kooperatif dan mampu menjelaskan tanda
infeksi
Ds : klien mengatakan mengetahui apa itu
kemotapi dan efek samping yang ditimbulkan
Do : klien mampu menjawab pertanyaan
dengan diberikan pancingan
Ds : klien paham rencana kemoterapu
Do : klien tampak paham dengan penjelasan
yang diberikan
5. Evaluasi

Tanggal No. Dx Evaluasi

11.09.2019 1 S : Klien mengatakan badan rasanya lemas tapi masih mampu beraktivitas, mandi, memakai baju
dan ke kamar mandi sendiri
O : Konjungtiva anemis, kulit masih pucat
TD: 120/80 mmhg N:80 x/m S: 36,7o C RR: 20 x/m
Pemeriksaan darah 09.09.2019
Hemoglobin : 11.3 g/dL Low
Hematokrit : 33.7 % Low
Eritrosit : 4.05 10^6 uL Low
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji tanda-tanda vital, warna kulit, membrane mukosa, dasar kuku
 Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh pasien
 Hindari penggunaan penghangat atau air panas
 Monitor pemeriksaan laboratorium misalnya Hb/Ht dan jumlah sel darah merah
 Berikan sel darah merah darah lengkap
11.09.2019 2 S : Klien mengatakan badan tidak terasa panas, klien selalu menghabiskan porsi makan dari
rumah sakit, klien minum 7-8 gelas perhari dan tidur 6-7 jam pada malam hari
O : S: 36,7o C
Pemeriksaan darah 09.09.2019
Leukosit 11.7 10^3/u1 high
Hemoglobin 11.3 10^3/u1 low
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Bersihkan lingkungan
 Batasi pengunjung bila perlu
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi
  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
11.09.2019 3 S : Klien mengatakan paham efek samping dari kemoterapi dan rencana kemoterapi yang akan
diberikan
O : Klien memperhatikan ketika diberikan penyuluhan, klien masih harus dipancing ketika
diberikan pertanyaan mengenai kemoterapi, efek samping dan penanganannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji ulang pengetahuan klien
 Ingatkan klien cara penanganan efek samping kemoterapi
 Berikan kembali penyuluhan bila perlu