ALUR RUJUK BALIK BADAN PENYELANGGARA JAMINAN SOSIAL

(BPJS)

Disusun oleh:
Mulyana 03013128
Luthfi sulistya N 03013236

Pembimbing:
Dr. dr. Rina K. Kusumaratna, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KELURAHAN RAGUNAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Periode 27 Agustus - 04 November 2018
LATAR BELAKANG
Era jaminan kesehatan nasional (JKN) pelayanan kesehatan tidak lagi terpusat
di rumah sakit atau fasilitas kesehatan (faskes) tingkat lanjutan, namun pelayanan
kesehatan harus dilakukan secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medisnya. Hal
itu untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.

Pasien-pasien di rumah sakit, khususnya yang menderita penyakit kronis

seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma, penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK), epilepsy, stroke, schizophrenia, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang
sudah terkontrol/stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan dalam jangka panjang, bisa dikelola di tingkat fasilitas kesehatan primer.

Dengan demikian, proses penanganan masalah kesehatan peserta BPJS

Kesehatan dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti di Puskesmas,
dokter keluarga, dan klinik, terus berjenjang menuju ke fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan di rumah sakit. Dan sebaliknya, pasien yang sudah stabil atau sudah bisa
terkontrol dikembalikan lagi ke fasilitas tingkat pertama.

Program rujuk balik di era jaminan kesehatan nasional (JKN) ini menjadi
salah satu program unggulan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan. Selain mempermudah akses pelayanan kepada penderita
penyakit kronis, program rujuk balik membuat penanganan dan pengelolaan penyakit
peserta BPJS Kesehatan menjadi lebih efektif.

Jika pasien sudah dinyatakan pulih oleh dokter rumah sakit, maka pengobatan
dilanjutkan di fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama, misalnya Puskesmas.
Mekanisme ini diawali surat rekomendasi dokter rumah sakit tentang kondisi pasien.
Selanjutnya, pasien bisa mendaftar ke fasilitas pelayanan primer atau kantor cabang
BPJS untuk dimasukkan dalam mekanisme rujuk balik.

Setelah itu, pasien akan menerima pengobatan di fasilitas kesehatan primer

dan menebus obat di apotek yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Pada
awal dimulainya JKN, obat bagi penderita penyakit kronis sempat menjadi masalah,
karena obat hanya diberikan 3-7 hari. Obat tersebut pun harus diambil di rumah sakit
melalui rujukan dari faskes primer. Kondisi ini membuat tidak nyaman peserta BPJS
Kesehatan karena harus bolak-balik mengantre untuk mendapatkan obat.

Kondisi tersebut, kata Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan, Fajri Addinur

disebabkan oleh ketentuan tarif paket rumah sakit atau yang dikenal sebagai INA
CBGs (Indonesia Case Base Group) bahwa obat untuk penderita penyakit ini hanya
diberikan untuk 3-7 hari.

Hal tersebut dinilai kurang efektif, sehingga sejak 15 Januari lalu,

Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan Surat Edaran (SE) Menteri Kesehatan
nomor HK/Menkes32/I/2014 sebagai solusi untuk memecahkan masalah resep obat
kronis dan obat kemoterapi yang selama ini menjadi keluhan pasien peserta JKN.

Sesuai SE Menkes Nomor 32 tersebut, pada masa transisi terdapat 3 jenis obat
yang dapat ditagihkan diluar paket InaCBGs, yaitu pelayanan kronis bagi pasien yang
kondisinya belum stabil, pelayanan obat kronis bagi pasien yang kondisinya sudah
stabil dan pelayanan obat kemoterapi untuk penderita Thalasemia dan Hemofilia akan
ditambahkan tarif top up.

Keluhan pelayanan obat banyak disampaikan oleh peserta BPJS eks peserta
Askes karena sebelumnya mendapat obat rutin untuk 30 hari. Namun dikarenakan
terdapat perubahan terhadap pola pembayaran ke rumah sakit dengan menggunakan
INA CBG’s saat PT Askes berubah menjadi BPJS Kesehatan.

Kini, persoalan itu sudah bisa di atasi dan pengelolaan di faskes primer. Dalam
JKN cakupan pelayanan obat yang diperoleh oleh peserta BPJS Kesehatan adalah
pemberian obat di Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)/Rawat Inap Tingkat Pertama
di fasilitas kesehatan tingkat primer, serta pemberian obat di Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan (RJTL)/Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) di fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan.

Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai (BMHP) mengacu pada
daftar dan harga obat dan BMHP yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Untuk
daftar obat dan BMHP mengacu kepada Formularium Nasional (Fornas) dan untuk
daftar harga obat dan BMHP mengacu kepada e-catalogue.

Untuk sistem pembiayaannya, pelayanan obat dan BMHP di fasilitas

kesehatan tingkat pertama sudah termasuk dalam komponen kapitasi yang dibayarkan
BPJS Kesehatan. Begitu pula dengan pelayanan obat, alat kesehatan dan BMHP pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang
dibayarkan dalam paket INA CBGs.

LANDASAN HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/ Menkes/32/I/2014 tentang
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

A. DEFINISI
Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obatobatan untuk penyakit
kronis di Faskes Tingkat Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik

B. FILOSOFI PROGRAM RUJUK BALIK

1. Pelayanan Rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita di Fasilitas Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
2. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub
Spesialis yang merawat.
C. MANFAAT PROGRAM RUJUK BALIK
- Bagi Peserta
a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif
c. Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan
holistik
d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan

- Bagi Faskes Tingkat Pertama

a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan
komprehensif dalam pembiayaan yang rasional
b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah
terkini (evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis
c. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

- Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS
b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit
c. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan
manajemen penyakit

D. RUANG LINGKUP PROGRAM RUJUK BALIK

- Jenis Penyakit
Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah:
a. Diabetus Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
 Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Komite
Formularium Nasional, penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke
Faskes Tingkat Pertama karena :
a. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak curable
b. Tidak ada obat untuk sirosis hepatis
c. Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal : eshopageal
bleeding) yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya hanya dapat dilakukan
di Faskes Rujukan Tingkat Lanjuta
- Jenis Obat
Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah:
a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada
Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik
b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan
diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping
akibat obat utama.

E. PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah: Peserta dengan diagnosa
penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta
Program Rujuk Balik

F. MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA PRB

1. Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB dengan menunjukan :
a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
 d. Lembar resep obat/salinan resep
2. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB
3. Peserta menerima buku kontrol Peserta

G. MEKANISME PELAYANAN OBAT PRB

1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama (tempatnya
terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku
kontrol peserta PRB.
b. Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes Tingkat Pertama
 b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturutturut selama 3 bulan di
Faskes Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk
dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke dokter
Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 bulan dan menyertakan keterangan medis
dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter Faskes Tingkat Pertama yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tandatanda yang
mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis.
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh
dokter spesialis/subspesialis, maka pelayanan program rujuk balik dapat
dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta.

H. KETENTUAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali
peresepan dan harus sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional untuk
Obat Program Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh
Dokter Spesialis/ sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan
dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat Pertama
melanjutkan resep yang ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis dan tidak
berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh
dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan
emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi
ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS YANG KONDISINYA BELUM
STABIL

Apabila kondisi penyakit kronisnya belum stabil, maka fasilitas kesehatan

tingkat lanjutan dapat memberikan tambahan resep obat penyakit kronis (mengacu
kepada Fornas) diluar paket INA CBGs sesuai indikasi medis sampai jadwal kontrol
berikutnya.

Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil diberikan resep obat untuk
kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis yang pemberiannya terbagi dalam 2 (dua)
resep:

1. Kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari disediakan oleh

rumah sakit, biaya sudah termasuk dalam komponen paket INA CBGs.
2. Kebutuhan obat untuk sebanyak-banyaknya 23 (dua puluh tiga) hari
diresepkan oleh dokter yang merawat, diambil di Instalasi farmasi Rumah
Sakit atau Apotek/Depo Farmasi yang ditunjuk. Biaya obat ini ditagihkan
secara fee for service kepada BPJS Kesehatan oleh IFRS/ Apotek/Depo
Farmasi tersebut.

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS YANG KONDISINYA SUDAH

STABIL

Obat untuk penyakit kronis yang kondisinya sudah stabil dapat diberikan oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai Program Rujuk Balik. Obat Program
Rujuk Balik diresepkan oleh dokter fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan
rekomendasi dari dokter spesialis/sub spesialis.

Jenis penyakit yang termasuk di dalam cakupan Program Rujuk Balik adalah
Diabetes Mellitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), Epilepsi, Schizophrenia, Stroke, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dan
Sirosis Hepatis. Namun sesuai dengan rekomendasi perhimpunan Peneliti Hati
Indonesia (PPHI) dan Komite Nasional Fornas, Sirosis Hepatis tidak dapat dilakukan
rujuk balik ke fasilitas kesehatan tingkat pertama karena:

1. Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang tidak curable

2. Tidak ada obat untuk Sirosis Hepatis

3. Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal: esophageal

bleeding) harus ditangani di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan

4. Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya hanya dapat

dilakukan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

Resep obat Program Rujuk Balik dapat diberikan untuk kebutuhan 30 hari dan obat
diambil di Apotek/Depo Farmasi yang melayani Program Rujuk Balik.

PELAYANAN OBAT KEMOTERAPI, THALASEMIA DAN HEMOPHILIA

Disamping dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III, pemberian obat

kemoterapi, thalassemia dan hemophilia dapat juga dilakukan di fasilitas kesehatan
tingkat II denga mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi
SDM kesehatan.

Pemberian obat kemoterapi dan thalassemia dapat diberikan pada pelayanan

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan berdasarkan indikasi medis. Pada masa transisi:

1. Pelayanan kemoterapi baik pada rawat jalan maupun rawat inap ditagihkan
dengan paket INA CBGs dan obatnya dapat ditagihkan secara fee for service
kepada BPJS Kesehatan
2. Pelayanan obat mengacu kepada Fornas, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan
ketentuan lain yang berlaku

3. Pasien thalassemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan

sebagai kasus rawat inap
 4. Pasien hemophilia A dan Hemophilia B yang dirawat inap, pengajuan klaim
berupa tarif INA CBGs ditambah tarif top up sesuai ketetapan Menkes,
diajukan secara fee for service

5. Tarif tambahan tersebut sama untuk semua tingkat keparahan dan kelas
perawatan

Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada
penderita

penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan

keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas

rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.

1. Bagi Peserta

a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif,

kuratif

dan rehabilitatif

c. Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik

d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan

2. Bagi Faskes Tingkat Pertama

a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan

komprehensif

dalam pembiayaan yang rasional

b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini

(evidence based)

melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis

c. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

3. Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS

b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit

c. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen

penyakit

Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB dengan menunjukan :

a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan

b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis

c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan

d. Lembar resep obat/salinan resep

Setelah peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB, peserta menerima buku
kontrol Peserta PRB.
I. DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN PUSKESMAS KELURAHAN
RAGUNAN

RUMAH SAKIT TIPE D & C

 RSUD JATI PADANG

 RSUD JAGAKARSA
 RSIA AULIA
 RS ZAHIRAH
 RS SETIA MITRA
 RS PRIKASIH
 DAN LAIN-LAIN

RUMAH SAKIT TIPE B

 RSUD PASAR MINGGU
 RSU MARINIR CILANDAK
 DAN LAIN-LAIN
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pandua praktis program rujuk balik bagi peserta JKN

2. https://bpjs-kesehatan.go.id/bpjs/index.php/post/read/2014/261/Rujuk-
Balik-di-Era-JKN