-

p[
Kode Sampel

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PERENCANAAN PROGRAM GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi : SUMATERA BARAT
2 Kabupaten/kota : PADANG
3 Kecamatan : NANGGALO
4 Nagari : …………………….
5 Jorong : …………………….
6 Nomor Urut Responden : …………………….
II. KETERANGAN PETUGAS
1 Tanggal wawancara : 05 SEPTEMBER 2020 - -
2 Nama Pewawancara : ANNISA INDAH FARMA TTD :
3 Nama Editor : ANNISA INDAH FARMA TTD :
4 Nama supervisor : 182110084 TTD :
III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN
1 Nama Kepala Rumah Tangga : RAHMAN MAULANA
2 Alamat Rumah Tangga : WISMA INDAH II LAPAI JL.NENAS BLOK C11
3 Identitas Keluarga :
Jenis
Hub. dg
No Nama ART kelami Umur Pddkan* Pekerjaan*
keluarga*
n*
1. RAHMANMAULANA 1 1 40 4 4
ADE IRMA
2. 2 2 40 5 6
TUTDYAH ADRIANI
3. RADITYA MAULANA 1 3 12 - -
ZHAFRAN DAFFA
4. 1 3 8 - -
MAULANA
NASHA RAFANIA
5. 2 3 3 - -
ADRIANI
6. MARDAWATI 2 2 70 4 1

*Jenis Kelamin :1=Laki-Laki, 2=Perempuan

*Pendidikan :1= Tidak sekolah, 2=SD Sederajat, 3=SLTP Sederajat, 4= SLTA Sederajat,
5= Ak/PT
*Pekerjaan :1= Tidak Bekerja/RT, 2= Petani, 3= PNS, 4=TNI/POLRI,

1
 5=Dagang/Wiraswasta, 6=Pegawai Swasta, 7=Buruh, 8=Sopir, 9= Nelayan,
10= Petambak
*Hubungan : 1= Bapak, 2 =Ibu, 3=Anak, 4=Asisten, 5=Sopir

2
IV. STATUS GIZI
I. Identitas Sampel

(Balita paling besar di Keluarga)

1. Nama Balita : NASHA RAFANIA ADRIANI

2. Tanggal Lahir :
1 9 0 6 2 0 1 7

3. Umur : 33 (bulan)
4. Berat Badan Lahir : 2500 (gram)
5. Panjang Badan Lahir : 48(cm)

(Anak-anak umur 10-12 tahun di Keluarga)

1. Nama Anak : RADITYA MAULANA

2. Tanggal Lahir :
1 2 0 6 2 0 0 8

3. Umur : 12 (tahun) 3 (bulan)

4. Berat Badan : 28 (Kg)
5. Tinggi Badan : 135 (cm)
6. IMT : 15,36 (Kg/m2)

(Remaja Putri Paling Besar di Keluarga)

1. Nama Remaja : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Ibu Hamil)

1. Nama Dewasa : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
7. LILA (Bumil) :__________(cm)

II. Data Antropometri

1. Nama Balita : NASHA RAFANIA ADRAINI

2. Tanggal Lahir : 1 9 0 6
2 0 1 7
3. Umur : 33 (bulan)

3
4. Tgl Pengukuran : 0 5 - 0 9- 2 0 2 0
5. BB : 11 (kg)

6. TB/PB: 86,5 (cm)

7. Z-Score BB/U: -2,11 Kategori: Berat Badan Kurang
8. Z-Score TB/U: -2,63 Kategori : Pendek
9. Z-Score BB/TB : -0,77 Kategori : Normal
10. Z-Score IMT/U : -0,51 Kategori : Normal (Gizi baik)

4
A. Penyakit Infeksi
Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam
rentang 3 bulan terakhir (Juli - Sekarang?)
1 0
a. Ya [1]
b. Tidak[0] lanjut ke variable pola asuh
2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita?

Jenis Ya Tidak
Tanda dan gejala klinis
Penyakit (1) (0)
Diare
BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi √
lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah
Tetanus
Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan, kesulitan √
menelan dan kesulitan bernafas.
Polio
Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing, √
mual dan muntah, sakit tenggorokan
ISPA
Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat, √
batuk, sakit kepala, peradangan di telinga
Pneumonia
Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan √
kesulitan bernafas
Morbili/Campa Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulo √
k papular yang dimulai dari wajah
Difteri
Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar √
getah bening
Cacar Air
Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik √
merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan
Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam √
Tifus tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat
badan
Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu √
TBC makan, demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari,
diare berulang
Pelayanan apa yang ibu ambil setelah anak ibu mengalami gejala tersebut?
a. Rumah Sakit [1]
b. Puskesmas [1]
3
c. Mentari/Perawat [1]
d. Merawat sendiri [0]

Apakah ibu membuat makanan khusus saat anak ibu mengalami penyakit
infeksi tersebut?
4
a. Ya [1] b. Tidak [0]

TOTAL

5
B. Pola Asuh
a. Pola Asuh Makan Skor Nilai
Apakah si ……. pernah diberikan ASI? 1
1 a. Ya[1] b. Tidak [0]

Jika tidak, apa alasan ibu tidak berikan ASI ?

a. ASI tidak keluar
2 b. Anak tidak mau menyusui
c. Lain-lain, sebutkan ..............

Berapa lama setelah ibu melahirkan anak diberikan ASI? ………menit/jam 0

3
a. ½ - 1 jam [1] b. > 1 jam [0]
Apakah selama 1 jam setelah melahirkan, si…… dan ibu selalu bersama 0
4 (rawat gabung) ?
a. Ya [1] b. Tidak [0]
Apakah ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang berwarna kekuningan 0
5 diberikan kepada anak ibu?
a. Ya[1] (Lanjut ke nomor 8) b. Tidak[0]
Jika tidak, apa alasan tidak diberikan?
a. Adanya larangan secara turun temurun[0]
6 b. Pasca operasi[2]
c. ASI belum keluar [1]
d. Lain-lain, sebutkan................
Apakah ibu menentukan waktu khusus untuk memberikan ASI kepada 1
7 si…?
a. Ya[0] b. Tidak[1],
Jika ya, kapan saja ibu memberikan ASI kepada si ….. dalam sehari? 1
a. Saat dia menangis [1]
8
b. Sebelum tidur [0]
c. Lain- lain, sebutan……..
Pada saat ibu sakit, apakah ibu tetap menyusui si ……? 0
9
a. Ya[1], b. Tidak[0], jika tidak lanjut soal no.13

10 Jika ya, umur berapa ibu berikan ? ….. bulan

Sampai umur berapa si …. diberikan ASI Ekslusif ? …….. bulan 0
a. < 3 bulan [0] ≥ 6 bln
11 b. < 4 bulan [0]
c. ≥ 6 bulan [0]
d. ≤ 6 bulan [1]
0
Apakah si ….. diberikan susu buatan?
12
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut no.16
Jika tidak, apa alasan ibu?
a. Takut penyakit menular kepada anak[1]
13 b. Merasa ASI tersebut tidak bersih[0]
Lain- lain sebutkan…..

Apakah saat ini ibu masih menyusui si .....? 0

14
a. Ya[1], jika iya lanjut ke no19 b. Tidak[0]
15 Jika tidak, pada umur berapa si balita berhenti menyusui? 18 bulan

6
 Apa alasan ibu berhenti menyusui? 2
a. Permasalahan pada payudara [4] c. Ibu bekerja[2]
16
b. ASI tidak keluar[3] d. Anak sudah berusia >2 th [1]
e. Lain lain sebutkan...........
Apakah Ibu telah memberikan makanan tambahan selain ASI kepada si ..? 0
17
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh
18 Jika Ya, pada umur berapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut? 6 bulan
Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..?
a. Buah[1]
1 (bubur
b. Bubur susu[1]
19 susu)
c. Biskuit [0]
d. Nasi tim[1]
e. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..?
a. Asi tidak cukup[1]
20 0
b. Anak tidak mau menyusui [0]
c. Lain lain, sebutkan.....
21 Berapa kali ibu memberikan makan si balita dalam sehari? 1 kali
Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur? 1
a. Teratur[2]
22
b. Kadang-kadang teratur [1]
c. Tidak pernah teratur[0]
Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….? 2
a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2]
23 b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1]
c. Makanan pokok, sayur[0]
d. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..? 4
a. Ya [4]
b. Habis ½ [3]
24 c. Habis 1/3 [2]
d. Habis ¼ [1]
e. Tidak [0]

Bagaimana sikap si …… setiap makan? 1

a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan) [2]
25
b. Kadang senang, kadang menangis[1]
c. Menangis (tidak mau makan) [0]
Situasi apa yang diciptakan ibu pada saat makan? ….. 1
1. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
26 2. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
3. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap
hari)
Apakah si ….. selalu didampingi saat makan? 2
27
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak pernah [0]
Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk si …..? 1
28
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak pernah [0]

TOTAL

b.

7
 c. Pola Asuh Hygiene dan Sanitasi

Apakah si …. / ibu mencuci tangan sebelum makan? 2

1
a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] , lanjut no.3
Dengan apa si …… / ibu mencuci tangan? 1
2
a. Air dan sabun[2] b. Air saja[1] c. Lain-lain, sebutkan...
3 Berapa kali si balita mandi dalam sehari? 2 kali
4 Berapa kali ibu mengganti pakaian si balita dalam sehari? 2 kali
5 Berapa kali ibu memotong kuku si balita dalam seminggu? 1 Kali
Apakah ibu memperhatikan kebersihan peralatan permainan yang 1
digunakan si ……?
6
a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0]

Apakah ibu menggunakan dot sebagai alat untuk minum kepada si ……? 1
7 a. Ya[2] (lanjut ke no 8) b. Kadang-kadang[1] c. Tidak [0]

Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan? 1
8 a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0]

TOTAL

8
C. Pelayanan Kesehatan
1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ?
( Jawaban boleh lebih dari 1)
1.1 Rumah Sakit 1
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh 2000 meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat 0
[1] Dekat [0] Jauh

1.2 Puskesmas
[1] Ya [0] Tidak 1
Jarak tempuh 1000 meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat 1
[1] Dekat [0] Jauh

1.3 Bidan Desa

1
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh 2000 meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat 0
[1] Dekat [0] Jauh

1.4 Dukun
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.5 Mentari/perawat
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.6 Klinik
1
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh 1000 meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat 1
[1] Dekat [0] Jauh

1.7 Lainnya, sebutkan ………

[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

Apakah di daerah ini diadakan posyandu ?

2 a. Ya[ 1 ] 1
b. Tidak[ 0 ], lanjut nomor
3 Apakah si…. Pernah dibawa ke posyandu ? 1
a. Ya[ 1 ] , lanjut ke no 5 b. Tidak[ 0 ], lanjut ke no 4

4 Jika tidak, kenapa tidak di bawa ke posyandu?...... lanjut ke no 6

9
5
Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si balita di bawa ke
posyandu? 1 kali
6 Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini?

No Jenis Pelayanan Kesehatan Keterangan Tempat

Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 Imunisasi √ Puskesmas lapai
2 Kapsul Vit A √ Puskesmas lapai
3 Pembe √ Puskesmas lapai
ian Makanan Tambahan
4 Penyuluhan dan konsultasi √ Puskesmas lapai
8 Apakah balita diberikan imunisasi dan kapsul vit A berikut ini?

NO Umur Indicator Ada [ 1 ] Tidak [ 0 ]

1 bulan BCG dan polio 1
2 bulan DPT dan polio 2
3 bula
DPT dan polio 3
1
4 bulan DPT dan polio 3
9 bulan Campak √
6 – 12 bulan Vit A warna biru
DPT 2
2 Polio
1 – 4 tahun
Vit A warna merah √
Hepatitis A

Berapa kali si……. Mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun ini ?

9 a. 1 kali [ 0 ] b. 2 kali [ 1 ] 0

Jika si …. diberi PMT , bentuk makanan apa yang diberikan kepada si …..?

Bentuk Makanan PMT Siapa yang Frekuensi Lokasi

yang diberikan memberikan diberikan Pemberian
3 3 2 1

10

10
 *Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu
2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x
sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya

11 Apakah pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi gizi ?

a. Ya [ 1 ] b. Tidak [ 0 ] 1

Siapa yang Memberikan Materi Apa yang Diberikan

Orang puskesmas

TOTAL

D.

11
E. Ketersediaan Pangan
Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan
1 keluarga ? 2
a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ]
Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk chekclist)
2
Ketersedian Bahan Makanan di RT Sumber Bahan Makanan
Jenis
Jarang / Dari
No Bahan
Harian Mingguan Bulanan Tidak Di beli Di beri Pekarangan
Makanan
Pernah Sendiri
1.
Sumber √ √
Karbohidrat
Sumber √ √
2. Protein
hewani
Sumber √ √
3. Protein
Nabati
4. Sayur √ √
5. Buah √ √
6.
Serba- √ √
Serbi
7. Gula √ √
Minyak/Le √ √
8. mak
SKOR
*skor : 3 = jika sumber lebih dari 5
2 = jika sumber 3 sampai 4
1 = jika sumber kurang dari 3
0 = jika tidak pernah
F.

12
 G. Penghasilan Keluarga

1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal menetap dirumah? Sebutkan! 6 orang
2. Pendapatan Keluarga

Total
Sumber Per Hari Per Bulan Per Tahun
Perbulan
Pendapatan (rupiah) (rupiah) (rupiah)
(rupiah)
Rp. 10.000.000
Suami

Rp. 5.000.000
Istri

Anggota
Keluarga
Lainnya

Pendapatan
Lainnya

TOTAL KESELURUHAN

3. Pengeluaran Keluarga
(Konsumsi Pangan)
Perbulan
No Jenis Konsumsi Fisik Nilai (Rp)
(kg/buah)
1 Pembelian bahan makanan pokok
Beras 30 kg Rp 250.000
Jagung 1 kg Rp 6.000
Ubi 1 kg Rp 6.000
Terigu 1 kg Rp 10.000
Pembelian lauk pauk, sayur dan buah
Daging Ayam 1 ekor Rp 40.000
2 Daging Sapi ½ kg Rp 120.000
Ikan ½ kg Rp 30.000
Telur 1 kg Rp 37.000
Buah 2 kg Rp 32.000
Sayuran 3 ikat Rp 12.000
3 Pembelian bahan penunjang
minyak 2 kg Rp 22.000
goreng

13
 minyak tanah - -
Gas 15 kg Rp 260.000
Gula 1 kg Rp 12.000
Bumbu dapur 5 buah Rp 5.000
4 Pembelian bahan minuman

air mineral Air sendiri -

Kopi 1 kotak Rp 15.000
Teh 1 kotak Rp 10.000
Susu 1 kotak Rp 22.000

(Konsumsi Non Pangan)

Perbulan
No Jenis Konsumsi
Fisik (Kg/buah) Nilai (Rp)
1 Pengeluaran Pendidikan - Rp 1.000.000
2 Biaya Transportasi - Rp 1.000.000
3 Pembayaran Sewa Air dan Listrik - Rp 1.500.000
Pengeluaran Kebutuhan Sehari-hari
4
sabun mandi 3 buah Rp 12.000
sabun cuci 2 botol Rp 16.000

pasta gigi 1 buah Rp 8.000

Shampo 1 botol Rp 24.000

5 Rokok 45 bungkus Rp 19.000
6 Pembelian Pakaian 3 buah Rp 150.000
7 Pengeluaran untuk berpergian/rekreasi - Rp 500.000
8 Pengeluaran lainnya
TOTAL
H.

14
I. Pola Konsumsi
FOOD FREQUENCY (FFQ)

URUT
NAMA BAHAN HARI MGGU BLN
MAKANAN (1=3) (1-7) (1-4)
MAKANAN POKOK  
1 Beras  √    
2 Jagung putih pipil    √  
3 Tepung beras      √
4 Tepung maizena      √
5 Tepung terigu    √  
6 Mie kering      √
7 Supermie    √  
8 Bubur tim      
9 Bubur nasi      
10 Bubur tepung      
11 Roti tawar manis  √    
12 Biscuit  √    
13 Donat   √   
14 Kue nagasari      
15 Mie bakso    √  
UMBI-UMBIAN  
1 Kentang    √  
2 Singkong putih      
3 Ubi jalar putih     √ 
4 Talas      
5 Bengkuang      
PROTEIN HEWANI  
1 Daging ayam  √    
2 Daging sapi   √   
3 Telur ayam  √    
4 Telur itik
5 Telur puyuh
6 Ikan tongkol     √ 
7 Udang segar      
8 Ikan teri nasi kering      
9 Kerupuk udang      
10 Susu sapi  √    
11 Tepung susu      
12 Susu kental manis  √    
PROTEIN NABATI
1 Tempe √
2 Tahu √
LEMAK / MINYAK  
1 Margarin      
2 Minyak kelapa      
3 Minyak kelapa sawit  √    
KACANG2AN  
1 Kacang hijau     √ 
2 Kacang kedele      

15
3 Kacang merah      
4 Kacang panjang biji      
5 Kacang tanah      
6 Kecap  √    
7 Bubur kac.ijo √   
8 Kacang atom √
9 Kacang paga
BUAH/BIJI
BERMINYAK
1 Kelapa tua daging     √ 
2 Santan      √
3 Emping      
GULA  
1 Gula pasir  √    
2 Gula aren     √ 
3 Madu      
4 Meises     √ 
5 Permen  √    
6 Coklat  √    
SAYUR  
1 Kool merah/putih     √ 
2 Bayam segar  √    
3 Kembang kool mentah      
Daun singkong
4      
mentah
5 Kangkung  √    
6 Buncis mentah      
7 Mentimun  √    
8 Labu kuning      
9 Labu siam mentah  √    
10 Lobak mentah      
11 Terong ungu √   
12 Toge      
13 Tomat masak  √    
14 Wortel mentah  √    
BUAH
1 Alpokat √
2 Apel √
3 Jambu air √
4 Jeruk manis √
5 Langsat
6 Mangga
7 Nanas √
8 Nangka masak
9 Pepaya √
10 Pisang ambon √
11 Rambutan √
12 √
alak
13 Sawo
14 Semangka √

16
 SERBA SERBI
1 Teh √
2 Kopi √

G. PENGETAHUAN IBU
Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
3. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
4. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
5. Anak usia 1-3 tahun membutuhkan kalori sebanyak .....
a. 1000 kkal/hari b. 1700 kkal/hari c. 2200 kkal /hari
6. Makanan 4 sehat 5 sempurna terdiri dari .....
a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin
b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin
c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu
7. Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah.....
a. mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. membantu dalam proses pembekuan darah
c. memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit
8. Zat yang dapat melarutkan vitamin A, D, E, dan K adalah .....
a. karbohidrat b. lemak c. protein
9. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineralb. mineral dan air c. protein dan vitamin
10. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung karoten/pro vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan brokoli
11. Asam lemak esensial omega-3 yang baik untuk perkembangan otak anak-anak banyak terdapat
pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks

17
 c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin C
12. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun?
a. 8 kg b. 11 kg c.15 kg
13. Berapa banyak susu sebaiknya diberikan kepada anak balita dalam sehari?
a. 2 gelas b. 5 gelas c. 7 gelas
14. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin dalam sayuran
terutama .....
a. vitamin A dan vitamin D
b. vitamin B dan vitamin C
c. vitamin E dan vitamin K
15. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau tua sangat baik dikonsumsi
untuk anak-anak karena banyak mengandung ....
a. retinol b. vitamin C c. karoten
16. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya vitamin larut dalam air saat
proses pengolahan adalah .....
a. mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat sebelum disajikan
c. memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum cairan mendidih
17. Kekurangan vitamin D pada anak dapat menyebabkan ......
a. tulang dan gigi keropos
b. rabun senja
c. kulit kusam
18. Sumber zat besi dapat ditemukan pada bahan pangan berikut, kecuali.....
a. telur, hati, daging b. bayam, kangkung, seledri c. tomat, pepaya, wortel
19. Jenis mineral yang sangat berperan dalam pertumbuhan tulang dan gigi adalah....
a. zat besi b. iodium c. fosfor
20. Kekurangan protein pada anak-anak dalam jangka waktu lama akan menyebabkan penyakit...
a. kwashiokor b. beri – beri c. Marasmus

Pedoman Wawancara Terstruktur Kebiasaan Makan Ibu

1. Berapa kali anda makan dalam sehari?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali

2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anda makan setiap hari?

a. makanan pokok dan sayur
b. makanan pokok, sayur dan lauk
c. makanan pokok, sayur, lauk dan buah
d. makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu

3. Dari manakah anda biasa mendapatkan makanan? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. membeli di warung/pasar
b. diberi oleh tetangga
c. hasil panen sendiri
d. lain-lain sebutkan .....

4. Bahan makanan pokok yang sering anda konsumsi sehari-hari adalah .....

18
 a. nasi/beras
b. ketela
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....

5. Apakah jenis sayuran yang sering anda konsumsi? (jawaban boleh lebih dari
1)

a. kacang panjang
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

6. Jenis sayuran apakah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. lembayung
b. kacang panjang
c. sawi hijau
d. lain-lain sebutkan wortel, timun, bayam

7. Jenis sayuran apakah yang paling tidak anda suka?

a. kenikir
b. pare
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

8. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anda suka? a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....

9. Berapa kali andamengkonsumsi ikan?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
10. Berapa kali andamengkonsumsi telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

11. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1) a.
direbus
b. di goreng
c. dibakar
d. lain-lain sebutkan .....

12. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling tidak anda suka? a. telur
b. ikan
c. daging

19
 d. lain-lain sebutkan ikan teri

13. Apakah buah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. jambu air
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

14. Apakah buah yang tidak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. sawo
b. semangka
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

15. Jenis buah apa yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. mangga
c. pepaya
d. lain-lain sebutkan .....

16. Berapa kali anda minum susu?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

17. Berapa kali Ibu makan bersama-sama dengan keluarga?

a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. tidak pernah

18. Bagaimana cara makan yang sering ibu terapkan?

a. duduk bersama di meja makan dengan anggota keluarga
b. makan sendirian di dapur
c. makan bersama sambil nontontv
d. lain-lain sebutkan .....

Pola Pemberian Makanan Balita

a. Sikap Ibu
Berilah tanda ( ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini sesuai dengan
yang anda lakukan!

KADANGKA TIDAK
NO. PERNYATAAN SELALU SERING
DANG PERNAH
A. Penyusunan Menu √
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti pola
menu keluarga

20
 Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan variasi √
2. menu dalam menyusun menu untuk anak
Penyusunan menu untuk anak berdasarkan pada √
3. makanan yang saya senangi
Saya mengikutsertakan anak dalam menentukan √
4. menu makanan yang hendak dimakannya
Sebelum menentukan jumlah dan jenis bahan √
5. makanan sehari yang diberikan kepada anak, saya
menghitung kebutuhan zat gizi anak terlebih dahulu

B. Pengolahan √
6. Bahan makanan yang saya olah untuk anak berasal
dari hasil panen sendiri
Saya menggunakan bahan makanan yang masih √
7. segar dan berkualitas baik dalam mengolah
makanan untuk anak

Cara pengolahan yang saya lakukan dalam √

8. mengolah makanan untuk anak bervariasi
(misal : direbus, diungkep atau dikukus)

Saya menggunakan bumbu yang merangsang dan √

9. beraroma tajam dalam mengolah makanan untuk
anak

Pada waktu membuat sayur untuk anak, bahan √

sayur saya potong-potong terlebih dahulu sebelum
dicuci kemudian saya masukkan bahan sayur yang
10.
akan dimasak tersebut sebelum kuah sayur
mendidih.

C. Penyajian √
Dalam menyajikan makanan untuk anak, saya
11.
membentuk makanan dan memberi hiasan yang
menarik
Makanan yang saya sajikan untuk anak mempunyai √
12.
komposisi warna yang sama
Saya memberikan makan untuk anak langsung √
13.
dalam porsi banyak
Saya menggunakan alat makan yang menarik dalam √
14. menyajikan makanan untuk anak (misal:bentuk
badut, ikan dll.)

Saya membuat variasi penyajian makanan untuk √

15.
anak meskipun dari bahan yang sama

21
 D. Cara Pemberian Makanan untuk Anak √
Pola makan anak yang diterapkan dalam sehari
16. terdiri dari 3 kali makan utama (pagi, siang dan
malam) serta 2 kali makanan selingan

Pemberian makanan untuk anak dilakukan secara √

17.
teratur sesuai dengan jadwal makan
Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain dalam √
18.
memberikan makanan kepada anak
Saya memberikan makanan yang nilai gizinya baik √
19.
meskipun saya tidak menyukainya
Saya memberikan susu atau makanan selingan √
20.
kepada anak dekat dengan waktu makan utama
Saya melarang anak mengambil makanan sendiri √
21.
karena sering tumpah dan berceceran
Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi √
22.
makanan yang saya siapkan
Pada waktu memberikan makanan, saya √
23. mengajaknya makan sambil bermain dan jalan-jalan
di luar rumah

Saya mengawasi dan mendampingi anak ketika √

24.
makan

FORMAT FOOD RECALL 1 X 24 JAM

22
 Kode Sampel

Nama : NASHA RAFANIA ARDRIANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat /Tangal Lahir : PADANG/ 19 JUNI 2017
Tanggal Pengisian : 05 SEPTEMBER 2020
Waktu Jumlah
Nama Rincian Bahan
Makan
Hidangan Makanan
(Jam) URT Jumlah Mentah (gr) Matang (gr)
Roti 1 20 gr
08.00 Roti
coklat lembar
Selai coklat 1 sdm 15 gr

Jeruk 1 buah 50 gr
10.00 Jeruk
manis

13.00 Nasi putih Beras 1 gelas 70 gr

Ayam 1 30 gr
Ayam
balado potong
Kentang Kentang 1 sdm 15 gr
goreng
Minyak goreng 1 sdm 15 gr
Bening 2 sdm 20 gr
Bayam
bayam

Agar rasa 2 15 gr
17.00 Agar agar lecy
lecy potong

20.00 Nasi putih Beras 1 gelas 70 gr

Telur 1 butir 55 gr
Telur
dadar
Minyak goreng ½ sdt 3 gr
Nugget 1 30 gr
Dada ayam
ayam potong
Telur ½ butir 20 gr
Tepung 1 sdt 5 gr
tapioka
Tepung panir 1 sdm 10 gr
Minyak goreng 1 sdt 5 gr

Ctt : Recall dilakukan 1 x 24 jam

23
24