Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. DIANA MARDILASARI
b. NIP : 19920325 201902 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
d. Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Brang Ene
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MUHAMMAD NUR,A.Md.Kep
b. NIP : 19620201 198603 1 029
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Brang Ene
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Brang Ene
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. TUWUH, SAP
b. NIP : 19640507 198511 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Sumbawa Barat
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Maret s/d Desember 2019

Nama Pegawai : dr. DIANA MARDILASARI

NIP : 19920325 201902 2 004
Pangkat Golongan Ruang: Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Brang Ene

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

TAHUN 2019
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MUHAMMAD NUR,A.Md.Kep 1 Nama dr. DIANA MARDILASARI
2 NIP 19620201 198603 1 029 2 NIP 19920325 201902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Brang Ene 4 Jabatan Dokter Umum Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Brang Ene 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Brang Ene
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.016 38 2400 Pasien 100% 10 Bln
2 melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.030 6 200 Pasien 100% 10 Bln
3 melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.050 10 200 Pasien 100% 10 Bln
4 melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang 0.100 20 200 Pasien 100% 10 Bln
5 melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.050 6 120 Pasien 100% 10 Bln
6 melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.100 10 100 Pasien 100% 10 Bln
7 melakukan tindakan darurat medik /P3K tingkat sederhana 0.040 4 100 Pasien 100% 10 Bln
8 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 1 50 Pasien 100% 10 Bln
9 melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.050 2 30 Pasien 100% 10 Bln
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.020 7 360 Pasien 100% 10 Bln
11 melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.050 10 200 Pasien 100% 10 Bln
12 melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 2 260 Pasien 100% 10 Bln
13 melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.008 2 200 Pasien 100% 10 Bln
14 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 3 360 Pasien 100% 10 Bln
15 melakukan pelayanan KB 0.008 1 100 Pasien 100% 10 Bln
16 melakukan pelayanan imunisasi 0.006 3 500 Pasien 100% 10 Bln
17 melakukan pelayanan gizi 0.009 2 200 Pasien 100% 10 Bln
18 melakukan penyuluhan medik 0.200 10 50 laporan 100% 10 Bln
19 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.010 12 1200 pasien 100% 10 Bln
20 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.020 2 100 kasus 100% 10 Bln
 21 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.020 3 140 Pasien 100% 10 Bln
22 menguji kesehatan individu 0.020 6 300 Pasien 100% 10 Bln
23 menjadi tim penguji kesehatan 0.030 2 50 Pasien 100% 10 Bln
24 melakukan tugas jaga panggilan/ on call 0.060 6 100 kali 100% 10 Bln
25 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 10 10 kegiatan 100% 10 Bln
26 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.75 1 1 kegiatan 100% 10 Bln

Taliwang, 1 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUHAMMAD NUR,A.Md.Kep dr. DIANA MARDILASARI

NIP19620201 198603 1 029 NIP19920325 201902 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Maret s/d Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
38.4 2400 Pasien 100 10 Bln - 35.2 2200 Pasien 91.6667 10 Bln 259 86.44

6 200 Pasien 100 10 Bln - 5.4 180 Pasien 90 10 Bln 256 85.33
2 melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

3 melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

10 200 Pasien 100 10 Bln - 8.5 170 Pasien 85 10 Bln 246 82.00

4 melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang

20 200 Pasien 100 10 Bln - 17 170 Pasien 85 10 Bln 246 82.00

5 melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

6 120 Pasien 100 10 Bln - 5.75 115 Pasien 95.8333 10 Bln 268 89.22

6 melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

10 100 Pasien 100 10 Bln - 9.5 95 Pasien 95 10 Bln 266 88.67

7 melakukan tindakan darurat medik /P3K tingkat sederhana

4 100 Pasien 100 10 Bln - 3.6 90 Pasien 90 10 Bln 256 85.33

8 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0.7 50 Pasien 100 10 Bln - 0.7 50 Pasien 100 10 Bln 276 92.00

9 melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I

1.5 30 Pasien 100 10 Bln - 1.4 28 Pasien 93.3333 10 Bln 263 87.56

10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

7.2 360 Pasien 100 10 Bln - 6 300 Pasien 83.3333 10 Bln 243 80.89

11 melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

10 200 Pasien 100 10 Bln - 9.25 185 Pasien 92.5 10 Bln 261 87.00

12 melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

2.08 260 Pasien 100 10 Bln - 2 250 Pasien 96.1538 10 Bln 268 89.44

1.6 200 Pasien 100 10 Bln - 1.48 185 Pasien 92.5 10 Bln 263 87.67
13 melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

14 melakukan pemeliharaan kesehatan anak

2.88 360 Pasien 100 10 Bln - 2.8 350 Pasien 97.2222 10 Bln 278 92.67

15 melakukan pelayanan KB
0.8 100 Pasien 100 10 Bln - 0.68 85 Pasien 85 10 Bln 263 87.67

16 melakukan pelayanan imunisasi 3 500 Pasien 100 10 Bln - 0.9 150 Pasien 30 10 Bln 261 87.00

17 Melakukan pelayanan gizi 2 200 Pasien 100 10 Bln - 30 150 Pasien 75 10 Bln 278 92.67

18 Melakukan penyuluhan medik 12 50 laporan 100 10 Bln - 0.1 225 laporan 450 10 Bln 276 92.00

19 Membuat catattan medik pasien rawat jalan 2 1200 kasus 100 10 Bln - 23 1150 kasus 95.8333 10 Bln 276 92.00

20 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.8 100 Pasien 100 10 Bln - 1.8 90 Pasien 90 10 Bln 272 90.67

21 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 140 kasus 100 10 Bln - 2 100 kasus 71.4286 10 Bln 276 92.00

22 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien) 6 300 Pasien 100 10 Bln - 5.1 255 Pasien 85 10 Bln 272 90.67
23 menjadi tim penguji kesehatan 2 50 Pasien 101 10 Bln - 1.35 45 Pasien 90 10 Bln 273 91.00

24 Menerima panggilan / on call 6 100 Kali 100 10 Bln - 5.4 90 Kali 90 10 Bln 256 85.33

Mengikuti seminar sebagai peserta 10 10 Kali 100 10 Bln - 10 10 Kali 100 10 Bln 276 92.00
25
26 Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.75 1 Kali 100 10 Bln - 0.75 1 Kali 100 10 Bln 276 92.00

86.93
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Brang Ene, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

MUHAMMAD NUR,A.Md.Kep

NIP19620201 198603 1 029

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. DIANA MARDILASARI

NIP : 19920325 201902 2 004

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Maret s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
86.93 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Kepala UPTD Puskesmas Brang
Integritas = 75.00 (Cukup) Ene
Komitmen = 76.00 (Baik)

Disiplin = 76.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik) MUHAMMAD NUR,A.Md.Kep

Kepemimpinan = 19620201 198603 1 029

Jumlah = 381

Nilai Rata-rata = 76.20 (Baik)

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.93 X 60% 52.16

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 75.00 (Cukup)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

4 Disiplin 76.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 77.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 381.00 0

Nilai Rata-rata 76.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 76.20 X 40% 30.48

82.64
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................