Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Telah diberikan imunisasi (TT) guna melengkapi persyaratan pernikahan.
Demak, ……………………………….
Penanggung jawab klinik
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Telah diberikan imunisasi ( ) untuk kelengkapan Imunisasi Dasar anak
sekolah.
Demak, ……………………………….
dr. Haerudin
NIP. 19740110 200312 1 004