Anda di halaman 1dari 2

BIDAN

Hj. SUWARNI, S.SiT


SIPB: 155/B/24.X/2017
Kebonbatur RT 02 RW 04 Mranggen Demak
Telp. 081325729488

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Telah diberikan imunisasi (TT) guna melengkapi persyaratan pernikahan.

Demak, ……………………………….
Penanggung jawab klinik

(BIDAN Hj. Suwarni, S.SiT)


PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN III
Jalan Pucanggading Raya No. 54, Batursari Mranggen Demak 59567
Telepon 0246747330 76740109 , Pos-el puskesmasmranggen3@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Telah diberikan imunisasi ( ) untuk kelengkapan Imunisasi Dasar anak
sekolah.

Demak, ……………………………….

Plt. Kepala Puskesmas Mranggen III


Kabupaten Demak

dr. Haerudin
NIP. 19740110 200312 1 004

Anda mungkin juga menyukai