PMB “ASIH”

SIPB: 457/B/18.V/2018
DESA PUNDENARUM RT.2/RW.XIX KEC. KARANGAWEN
TELP: 08886504639

KARTU PERIKSA HAMIL

Nama Ibu : …...………………………………….. TB : ………. IMT : ………...…
NIK Ibu : ………………………………………. LiLA : …………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………. hCG : ………………………….
Pendidikan : ………………………………………. Golda Ibu/Suami :……………..
Pekerjaan : ………………………………………. Pemeriksaan Hb : Hb 1 ………
Nama Suami : ………………………………………. Hb 2 ………
Umur : ………………………………………. Hb 3 ………
Pendidikan : ………………………………………. Protein/Glukosa Urin : 1 ……...
Pekerjaan : ………………………………………. 2 ……...
Agama : ………………………………………. HIV tes : …………………
Alamat : ………………………………………. HbSAg tes : …………………
Telepon : ………………………………………. Sifilis tes : …………………
No. BPJS : ………………………………………. FKTP : ………………………...
GPA : ……………………………………….
HPHT : ………………………………………. HPL : ………………………….
Riwayat : Asma ( ) Jantung ( ) Hepatitis ( ) DM ( ) Hipertensi ( ) TBC ( )
Keturunan Kembar ( ) Alergi Obat ( ) Alergi Makanan ( )
Riwayat Penyakit/Operasi Lain ( )
R. Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………..
Riwayat KB :
…………………………………………………………………………..
Tanggal Menikah :
…………………………………………………………………………..
Riwayat Obstetri :
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….....