PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TEGUH PRIYANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. GRAHACIPTA PERKASA
Alamat : Ds. Tambahrejo RT.02 RW.02 Tunjungan - Blora
Telepon / HP : 081327421757
Email : grahaciptaperkasa@yahoo.co.id

Dalam rangka ............................................... dengan ini menyatakan :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Blora, 2015
CV. GRAHACIPTA PERKASA

TEGUH PRIYANTO, ST
Direktur

CV. GRAHACIPTA PERKASA

KONSULTAN TEKNIK
Tambahrejo RT.02 / 02 Tunjungan - Blora Telp. ( 0296 ) 5298302 / 081327421757
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TEGUH PRIYANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. GRAHACIPTA PERKASA
Alamat : Ds. Tambahrejo RT.02 RW.02 Tunjungan - Blora
Telepon / HP : 081327421757
Email : grahaciptaperkasa@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat :
Akte Pendirian Perusahaan
Notaris : Wahyu Widiastuti, S.H.
Nomor : 452
Tanggal : 31 Desember 2003
Akte Perubahan
Notaris : Elizabeth Estiningsih, S.H.
Nomor : 152
Tanggal : 23 Desember 2010

2. Saya bukan sebagai Negri Sipil

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, Langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Saya / perusahaan yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam tidak dalam
pengawasan pengadilan tidak pailit dan kegiatan usaha tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak termasuk
dalam Daftar Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. Data Administrasi
1. Nama PT / CV / Firma / : CV. GRAHACIPTA PERKASA
Koperasi / Perorangan
2. Status PT / CV/ Firma :
Koperasi / Perorangan Pusat Cabang
3. Alamat PT / CV/ Firma : Ds. Tambahrejo RT.02 RW.02 Kec. Tunjungan
Koperasi / Perorangan Kab. Blora
No. Telepon : (0296) 5298302 / 081327421757
No. Fax : -
4. Alamat Kantor Pusat : *)
No. Telepon : -
No. Fax : -
1. No. IJUK/SIUP/SIUI/TDP* : 1-3316.2.00010.009736
2. Masa berlaku Izin Usaha : 30 April 2017
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perijinan Kabupaten Blora
1. No. IJUK/SIUP/SIUI/TDP* :
2. Masa berlaku Izin Usaha :
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha :

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma

a. Nomor Akta : 452
b. Tanggal : 31 Desember 2003
c. Nama Notaris : Wahyu Widiastuti, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 152
b. Tanggal : 23 Desember 2010
c. Nama Notaris : Elizabeth Estiningsih, S.H.
B.
ata Adm
C.
D.

E.

F.
E. Pengurus n
1. Komisaris( untuk Perseroan Terbatas (PT )
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP.
Perusahaan
B. Izin Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP. Jabatan dalam

B. Izin Lainnya ( apabila dipersyaratkan)

C. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

 Perusahaan
1. TEGUH PRIYANTO, ST 33.1610.250378.0003 Direktur

2. WIWIK ANDRIATI, A.Ma 33.1609.661168.0002 Komanditer

3. MUZAYYANATIN, A.Md 33.1609.640177.0003 Komanditer

Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/susunan Persero (untuk CV/Firma)

Persenta
No. Nama Nomor KTP Alamat
se
Ds. Tambahrejo
33.1610.250378.000
1. TEGUH PRIYANTO, ST RT.02 RW.02 30 %
3
Tunjungan-Blora
33.1609.661168.000 Jl. Gelatik III/3
2. WIWIK ANDRIATI, A.Ma 40 %
2 Perumnas Blora
Jl. Taman makam
33.1609.640177.000
3. MUZAYYANATIN, A.Md Pahlawan No.238 30 %
3
Blora

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.228.916.9-514.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : 2013
Terakhir Nomor : 514-11-01001015
Tanggal : 30 April 2014
3. Laporan bulanan PPh / PPn
Tiga bulan Terakhir

a. Bulan Mei Nomor / Tanggal : Terlampir

b. Bulan Juni Nomor / Tanggal : Terlampir
c. Bulan Juli Nomor / Tanggal : Terlampir
 Jabatan Pengalaman
No. Nama Tgl/Bln/Th lahir Pendidikan Sertifikat / Ijasah
dalam Proyek Kerja (Th) Profesi/Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Teguh Priyanto, ST 25 Maret 1978 Sarjana Leader 7 Ahli Muda Teknik Sipil Sertifikat & Ijasah

2 Masdaryasin, ST 18 Agustus 1975 Sarjana Srtuktur 9 Ahli Muda Teknik Sipil Sertifikat & Ijasah

3 Nurlina Sitta S, ST 12 Desember 1973 Sarjana Drafter 8 Arsitek Ijasah

4 Mulyo Sukarno, ST 07 desember 1979 Sarjana Estimator 7 Teknik Sipil Ijasah

5 Akhmad Budi S, Amd 01 April 1984 Diploma Estimator 5 Teknik Sipil Ijasah

6 Tulus Widodo 26 Mei 1986 SMK Surveyor 5 Teknik Sipil Ijasah

7 Nunung Agus W 05 Nopember 1986 SMK Drafter 5 Arsitek Ijasah

8 Sri Nanik 13 Oktober 1986 SMK Administrasi 5 Sekretaris Ijasah

G. Data Personalia ( Tenaga
Ahli / Teknis Badan Usaha
 H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

NO JENIS PERALATAN KAPASITAS STATUS

1 Meja kerja 4 bh Milik Perusahaan
2 Almari 2 bh Milik Perusahaan
3 Mesin Ketik 1 bh Milik Perusahaan
4 Komputer + meja 3 bh Milik Perusahaan
5 Printer 3 bh Milik Perusahaan
6 Laptop 3 Bh Milik Perusahaan
7 Mobil 1 bh Milik Perusahaan
8 Sepeda Motor 2 bh Milik Perusahaan
9 Theodolit 2 bh Sewa
10 Waterpass 1 bh Sewa
11 Statif 2 bh Sewa
12 Mesin Gambar 1 bh Milik Perusahaan
13 Sketmate 1 bh Milik Perusahaan
14 Meteran 50m + 5m 2 bh Milik Perusahaan
15 Kamera Digital 2 bh Milik Perusahaan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Blora, 2015
CV. GRAHACIPTA PERKASA

TEGUH PRIYANTO, ST.

Direktur