JOURNAL READING

Oleh:
Jihan Vira Yuniar
H1AP20013

Pembimbing:
Dr. Ferdi, Sp. An.

KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI

RUMAH SAKIT M.YUNUS
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2021
 TITLE
 Assessment of Therapeutic Interventions and Lung Protective
Ventilation in Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory
Distress Syndrome A Systematic Review and Network Meta-analysis

Hiroko Aoyama, MD, MScCH; Kanji Uchida, MD, PhD; Kazuyoshi

Aoyama, MD, PhD; Petros Pechlivanoglou, MSc, PhD; Marina
Englesakis, MLIS;
Yoshitsugu Yamada, MD, PhD; Eddy Fan, MD, PhD
ABSTRAK
 Importance
 Terdapat sejumlah intervensi untuk menangani pasien
dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
sedang hingga berat. Namun, hubungan antara strategi
ventilasi yang tersedia saat ini dan terapi tambahan
dengan mortalitas masih belum pasti.
 Objectives
 Membandingkan dan memberi peringkat strategi terapi
yang berbeda untuk mengidentifikasi intervensi terbaik
yang berhubungan dengan penurunan angka mortalitas
pada pasien dewasa dengan ARDS sedang hingga berat.
ABSTRAK
 Data Sources
 Pencarian elektronik MEDLINE, MEDLINE In-Process / ePubs
Ahead of Print, Embase, Cochrane Controlled Clinical Trial
Register (Central), PubMed, dan CINAHL dilakukan, dari awal
database hingga 29 Mei 2019.
 Study Selection
 Randomized clinical trials dari intervensi untuk pasien
dewasa dengan ARDS sedang sampai berat yang
menggunakan lung protective ventilation. Tidak ada
pembatasan Bahasa.
 Data Extraction and Synthesis
 Data diekstraksi secara independent oleh 2 reviewer dan
disintesis dengan Bayesian random-effects network meta-
analyses.
ABSTRAK
 Main Outcomes and Measures
 Hasil utama adalah kematian dalam 28 hari. Hasil sekunder yaitu
terjadinya barotrauma.
 Results
 Di antara 25 randomized clinical trials yang mengevaluasi 9 intervensi,
2686 dari 7743 pasien (34,6%) meninggal dalam 28 hari. Dibandingkan
dengan ventilasi pelindung paru saja, prone positioning dan oksigenasi
membran ekstrakorporeal vena (VV ECMO) memiliki tingkat mortalitas 28
hari yang lebih rendah secara signifikan (prone positioning: risk ratio,
0.69; 95%credible interval, 0.48-0.99; low quality of evidence;
venovenous extracorporeal membrane oxygenation: risk ratio, 0.60; 95%
credible interval, 0.38-0.93; moderate quality of evidence). Kedua
intervensi ini memiliki peringkat probabilitas tertinggi, meskipun tidak
berbeda secara signifikan satu sama lain. Di antara 18 uji coba yang
melaporkan barotrauma, 448 dari 6258 pasien (7,2%) mengalami hasil
sekunder ini. Tidak ada intervensi yang lebih baik dalam mengurangi risiko
terjadinya barotrauma dan masing-masing memiliki kualitas bukti yang
rendah hingga sangat rendah.
ABSTRAK

 Conclusions and Relevance

 Meta-analisis ini mendukung penggunaan posisi prone
dan oksigenasi membran ekstrakorporeal vena di
samping ventilasi pelindung paru pada pasien
ARDS. Selain itu, oksigenasi membran ekstrakorporeal
vena dapat dianggap sebagai strategi awal untuk pasien
dengan ARDS berat yang menerima ventilasi pelindung
paru.
 INTRODUCTION
 Acute Respiratory Distress Sindrom (ARDS) adalah kondisi yang
mematikan dimana paru-paru mengalami luka secara langsung
(direct) (eg. pneumonia atau aspirasi) atau secara tidak
langsung (indirect) ( eg. extrapulmonary sepsis). Secara klinis,
pasien dengan ARDS mengalami hypoxemia dan/atau
hypercapnia, dan kebanyakan mati akibat terjadinya sepsis atau
multiorgan failure akibat terjadinya kegagalan napas.
 Studi global epidemiologi melaporkan bahwa 10,4 % dari total
penerimaan unit perawatan intensive dan 23,4% dari seluruh
pasien yang dilakukan intubasi memiliki ARDS, dengan hospital
mortalitiy sebesar 40%.
 Saat ini belum ada perawatan yang ditujukan secara langsung
pada mekanisme patofisiologis yang mengakibatkan kegagalan
napas akut, perawatan saat ini hanya bersifat mendukung.
 INTRODUCTION
2017, PEDOMAN PRAKTIK KLINIS TENTANG VENTILASI MEKANIK PADA
PASIEN DEWASA DENGAN ARDS MENGELUARKAN 6 INTERVENSI

1) LPV, (2) higher positive end-expiratory pressure

(PEEP), (3) lung recruitment maneuvers (RMs), (4)
high-frequency oscillatory ventilation
(HFOV), (5) prone positioning, and (6) venovenous
extracorporeal membrane oxygenation (VV
ECMO).6
 METHOD
 Kriteria Kelayakan, Pencarian Literatur, dan Seleksi Studi
 Mengikuti Langkah-Langkah dari Cochrane Collaboration dan
Preferred Reporting Items untuk Systematic Reviews dan Meta-
analyses (PRISMA) reporting guideline.
 RCT atau quasi-RCT tentang pasien dewasa (usia ≥18 tahun)
dengan ARDS sedang hingga berat yang menerima ventilasi
mekanik di ICU.
 Untuk studi menggunakan American-European Consensus
Conference untuk mendiagnosis ARDS, dengan mengecek rasio
PaO2/FiO2 dari kriteria inklusi atau mean dan rasio distribusi dari
PaO2/FiO2 pada setial trial untuk menentukan tingkat keparahan
dari ARDS pada seluruh pasien yang terdaftar.
 Intervensi untuk ARDS sedang hingga berat, baik sendiri atau
kombinasi dengan LPV atau intervensi lain.
 METHOD
 Primary
outcome adalah 28-day mortality dan
secondary outcome nya adalah barotrauma.
 Melakukan pencarian elektronik MEDLINE, MEDLINE In-
Process/ePub Ahead of Print, Embase, Cochrane
Controlled Clinical Trial Register (Central) (via the Ovid
search interface), PubMed (via the National Library of
Medicine and excluding Medline records), and CINAHL
(via EbscoHost) dari database awal hingga 29 Mei 2019,
menggunakan strategi pencarian yang sensitive.
 Datadiekstraksi secara independent oleh 2 reviewer
dan disintesis dengan Bayesian random-effects network
meta-analyses.
 METHOD
 Ekstraksi Data dan Penilaian Risk-of-Bias
 Risk of bias menggunakan the Cochrane risk-of-bias.
 Kepastian bukti untuk network meta analisis dinilai dan
ditentukan menggunakan GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development, and
Evaluation).
 Risk of bias diurutkan dari rendah, tinggi, atau tidak jelas
berdasarkan studi rendomisasi, penyembunyian alokasi,
pembutaan dalam penilaian hasil, tidak di follow up,
treatment of withdrawals, dan pelaporan selektif.
 Analisis Statistik
 Standard pairwise meta-analysis methods with random-
effect models.
RESULTS
 RESULTS
 Di antara 25 randomized clinical trials yang
mengevaluasi 9 intervensi, 2686 dari 7743 pasien
(34,6%) meninggal dalam 28 hari.
 Dibandingkan dengan LPV saja, prone position dan
VV ECMO memiliki 28-day mortality lebih rendah.
Prone position mencegah 124 lebih banyak
kematian per 1000 pasien dibandingkan dengan
LPV saja dan VV ECMO mencegah 161 kematian
lebih banyak per 1000 pasien.
 RESULTS
 Dalam analisis sensitivitas yang dibatasi pada studi
tanpa risiko bias yang tinggi (12 studi; 4213 pasien) dan
studi dengan deskripsi kointervensi (17 studi; 7.196
pasien), prone position dan VV ECMO tetap secara
signifikan terkait dengan mortalitas 28 hari yang lebih
rendah. Analisis sensitivitas menggunakan model Poisson
menunjukkan bahwa VV ECMO dan posisi rawan secara
signifikan terkait dengan penurunan angka kematian.
 Di antara 18 uji coba yang melaporkan barotrauma, 448
dari 6258 pasien (7,2%) mengalami hasil sekunder ini.
Tidak ada intervensi yang lebih baik dalam mengurangi
risiko terjadinya barotrauma dan masing-masing
memiliki kualitas bukti yang rendah hingga sangat
rendah.
RESULTS
RESULTS
 DISCUSSION
 Sistematik review dan network meta analysis dari 25 RCTs, yang
mencakup 7753 pasien dan 9 intervensi, menemukan bahwa prone
position memiliki tingkat mortalitas 28 hari yang secara signifikan lebih
rendah pada pasien dengan ARDS sedang dibandingkan dengan LPV
saja.
 Pada pasien dengan ARDS berat, VV ECMO dikaitkan dengan mortalitas
28 hari yang jauh lebih rendah.
 Tidak ada intervensi yang lebih unggul dari yang lain dalam mengurangi
barotrauma.
 Meskipun penggunaan LPV tetap menjadi perawatan pendukung
utama pada pasien dengan ARDS, LPV saja mungkin tidak cukup untuk
mempertahankan pertukaran gas yang memadai atau mencegah
cedera paru akibat ventilator sehingga intervensi tambahan mungkin
diperlukan.
 DISCUSSION
 Tidak ditemukan hubungan antara RM atau PEEP
dengan tangkat mortalitas.
 Oleh karena itu, prone position harus
dipertimbangkan sebagai pendekatan lini pertama
untuk pasien dengan ARDS sedang hingga berat
selain LPV.
 ECMO dan VV ECMO harus dipertimbangkan untuk
pasien dengan ARDS berat yang memiliki
kontraindikasi atau gagal prone position.
DISCUSSION
BATASAN
 Network meta analysis bergantung pada asumsi bahwa karakteristik
populasi dan intervensi sebagian besar serupa di seluruh studi yang
disertakan.
 Banyak penelitian tidak secara eksplisit menjelaskan penggunaan
intervensi bersama dalam protokol atau hasil artikel yang mereka
terbitkan.
 Hanya mengevaluasi kematian jangka pendek (28 day mortality).
 Efek samping pengobatan terbatas karena sifat intervensi yang
berbeda.
 Meta-analisis dengan data pasien individu mungkin diperlukan untuk
lebih jauh memisahkan efektivitas setiap intervensi dan
mengeksplorasi hasil dalam subkelompok pasien penting.
 KESIMPULAN
 Meta-analisis jaringan ini mendukung penggunaan
prone position dan ECMO VV sebagai intervensi
tambahan pada LPV untuk pasien dengan ARDS
sedang hingga berat dan ARDS berat. Selain itu,
hasil kami konsisten dengan data terbaru yang
menunjukkan bahwa VV ECMO dapat dianggap
sebagai strategi awal untuk orang dewasa dengan
ARDS berat.
TERIMA KASIH