METODE DOKUMENTASI SOAPIE

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu: Bu Sri Wisnu Wardani, SST.,M.Keb

Disusun Oleh :

Rahma Firda Luthfiah (P17324119040)

Salma Herda Yuliani (P17324119046)

Shilfa Nur Syalbiyah (P17324119047)

Syifa Nurul Fadilla (P17324119061)

Thasya Vinny S.Y (P17324119063)

Ulfiyah Khoerunnisa (P17324119066)

Vitri Oki Damayanti (P17324119066)

Yoana Dwi Katresna (P17324119067)

Yuliana Dwi Rahmawati (P17324119068)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG PROGRAM STUDI D-III

KEBIDANAN BANDUNG 2021
 KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat,
dan kuasa-Nya penulis bisa menyelesaikan makalah berjudul “Metode
Dokumentasi SOAPIE” dengan lancar tanpa kendala yang berarti. Tidak lupa
shalawat serta salam semoga tercurah limpah kepada Nabi Muhammad
SAW berserta keluarga, para sahabat, dan kita selaku umatnya.

Penulisan makalah mata kuliah Dokumentasi Kebidanan ini tidak terlepas

dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis ingin
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua orang
yang terlibat dalam penulisan makalah ini.

Sebagai penulis, saya mengakui bahwasanya masih banyak

kekurangan yang terkandung di dalamnya. Oleh sebab itu, dengan penuh
kerendahan hati saya berharap kepada para pembaca untuk memberikan
kritik dan saran demi lebih memperbaiki makalah ini. Terima Kasih.

Bandung, Maret 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................1
C. Tujuan.......................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................3
A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan
Kebidanan ................................................................................3
B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment,
Planning, Implementasi, Evaluasi)............................................3
C. Contoh Kasus ..........................................................................9
BAB III PENUTUP.................................................................................12
A. Kesimpulan...............................................................................12
B. Saran........................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA 13

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang
mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan,
yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan
dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi
lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun
disiplin ilmu dalam rencana pengobatan.
Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus
membuat suatu catatan pengembangan diri kondisi pasien untuk dapat
memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam
bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan
metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang
pasien atau juga disebut dengan SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi
secara individual menjadi SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dlam makalah ini
akan dibahas secara khusus tentang metode pendokumentasian
menggunakan SOAPIE.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi dan manajemen asuhan
kebidanan?
2. Bagaimana metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment,
Planning, Implementasi, Evaluasi)?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan dokumentasi dan
manajemen asuhan kebidanan
2. Untuk mengetahui bagaimana metode SOAPIE (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi)

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasiendan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan,dokter, perawat dan
petugas kesehatan lain.
Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yangdigunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan
teori ilmiah, penemuan -penemuan, ketrampilan dalamrangkaian /tahapan yang
logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997).
B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi,
Evaluasi)
1. S: Subjektif
Dalam tujuh langkah manajemen kebidanan Varney, dkk., (2003),
langkah pertama adalah pengkajian data, terutama melalui anamnesis
(wawancara).Dari sinilah terungkap dua data, yaitu data subjektif dan
data objektif.
Menurut Sudarti dan Fauziah (2010) data subjektif berkaitan dengan
masalah yang dilihat dari sudut pandang pasien. Ketika datang ke
sebuah unit pelayanan kesehatan, pasien tersebut sudah membawa
sudutpandangnya sendiri tentang masalah atau penyakit yang
dideritanya. la bisa mendapatkan sudut pandang tersebut berdasarkan
pengalaman sakit sebelumnya, pengalaman orang lain, atau
mencocokkan masalahnya dengan informasi dari internet. Dalam hal ini,
data subjektif tersebut berupa ekspresi pasien terhadap ma-salahnya
tersebut, kekhawatiran, dan keluhannya. Dokumentasi data subjektif
dibentuk dalam format narasi yang rinci.
Dokumentasi ini menggambarkan laporan pasien tentang diri
mereka sendiri terkait keadaan ketika terjadi pencatatan. Laporan itu bisa
mendeskripsikan tentang nyeri atau ketidaknyamanan pasien, adanya

3
 mual atau pusing, kapan masalah yang dialami dimulai, dan deskripsi
disfungsi, ketidaknyamanan, atau penyakit yang dijelaskan oleh pasien.
Tantangan bagi petugas kesehatan, adalah mengolah data subjektif
ini dan menghindari penilaian yangterlalu awal terkait laporan pasien.
Ada kemungkinan petugas kesehatan melihat pasien melebih-lebihkan
informasi atau mengurangi informasi seolah pasien baik-baik saja. Selain
itu, terdapat kemungkinan pula,data subjektif ini memuat informasi yang
tidak relevan.Misalnya, keluhan pasien terhadap ahli terapi dan hal-hal
lain.Dalam kasus ibu hamil, data subjektif yang tersedia meliputi hal-hal
berikut ini.
a. Biodata pasien, termasuk di dalamnya nama pasien, umur,
suku/bangsa, agama, pendidikan,pekerjaan, alamat, dan
keluarga dekat yang mudah dihubungi.
b. Alasan masuk dan keluhan utama.
c. Riwayat menstruasi.
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
e. Kontrasepsi,
f. Riwayat kehamilan sekarang.
g. Obat yang dikonsumsi.
h. Imunisasi.
i. Riwayat kesehatan ibu.
j. Riwayat kesehatan keluarga.
k. Riwayat psikososial.
l. Riwayat perkawinan.
m. Keadaan ekonomi.
n. Kebiasaan sehari-hari.

2. O: Objektif
Data objektif ini didapatkan melalui observasi, baik berupa
pengamatan maupun tindakan terhadap keadaan pasien saat ini.
Observasi tersebut ini meliputi gejala yang dapat diukur, dilihat, didengar,
disentuh, dirasakan, atau berbau. Data obyektif meliputi hal-hal berikut.

4
 a. Hasil pemeriksaan umum. Misalnya, dalam kasus ibu hamil,
adalah berat badan sebelum hamil, berat badan sekarang, tinggi
badan, dan Lingkar Lengan Atas (LILA).
b. Tanda-tanda vital (TTV), yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi,
frekuensi pernapasan, dan tekanan darah. Perubahan tanda vital
dapat terjadi jika tubuh mengalami kelelahan atau sakit.
Perubahan tanda vital menjadi indikasi terjadinya gangguan
sistem tubuh.
c. Hasil pemeriksaan fisik, yang dilakukan untuk mengetahui ada
atau tidaknya abnormalitas secara fisik pada bagian tubuh
pasien. Pemerikasan fisik dilakukan secara sistematis dari
kepala hingga ujung kaki.
d. Hasil pemeriksaan penunjang atau tes laboratorium, yang
dilakukan untuk memeriksa kondisi pasien, dengan informasi
yang belum didapatkan dari pemeriksaan-pemeriksaan
sebelumnya.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG,
USG, dan lain-lain) dapat digolongkan kategori ini. Hal yang diobservasi
oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik  klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test
diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A: Assessment/Analisis
Komponen ketiga dalam SOAP adalah assessment atau penilaian.
Di Indonesia, untuk menyesuaikan dengan struktur akronim SOAP,
assessment juga dapat disebut sebagai analisis. Pada kenyataannya,
komponen ini memang analisis dan interpretasi (kesimpulan), yaitu
pendapat bidan terhadap masalah pasien berdasarkan data subjektif dan
objektif. Assesment juga merupakan pendokumentasian dari hasil
analisa data subjektif dan data objektif. Analisa yang cepat dan akurat

5
sangat diperlukan guna pengambilan keputusan atau tindakan yang
tepat.
Analisis ini harus menjelaskan alasan di balik keputusan intervensi
atau asuhan vang diambil bidan. Analisis juga mesti sesuai dengan
pemikiran yang digunakan dalam proses pemecahan masalah. Selain itu,
perkembangan pasien ke arah tujuan yang ditetapkan juga disampaikan.
Begitu pula faktor-faktor yang berpengaruh yang mungkin akan
menyebbakan modifikasi dari frekuensi intervensi terhadap pasien,
durasi intervensi, atau intervensi itu sendiri. Respons positif dan negatif
pasien juga harus didokumentasikan.
Tantangan untuk bidan dalam analisis ini adalah kemampuan logis
mereka dalam menilai. Bidan tidak dizinkan untuk memberikan penilaian
yang terlalu samar, misalnya hanya dengan narasi 'pasien membaik'.
Selain itu, bidan juga dituntut untuk membuat laporan penilaian yang
tidak ambigu, menghindari kata-kata yang tidak meyakinkan, seperti
'tampaknya'. Pada satu sisi, hal ini menunjukkan kurang tajamnya
analisis yang dilakukan.
Menurut Sudarti dan Fauziah (2010), analisis ini merupakan bentuk
dokumentasi langkah kedua, ketiga, dan keempat dalam manajemen
kebidanan Varney (2003). Oleh karena itu, analisis ini mencakup
diagnosis/masalah kebidanan, diagnosis masalah potensial dan evaluasi
kebutuhan yang membutuhkan penanganan segera.
Dapat disimpulkan dalam komponen ketiga ini yaitu assessment, maka
perlu diperhatikan hal-hal meliputi :
a. Diagnosis yang ditegakkan berdasarkan data S & O (Subjektif
dan Objektif)
b. Proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik
c. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan
baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat
Dalam hal ini karena keadaan pasien yang setiap saat bisa
mengalami perubahan,dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis. Hasil ini juga menuntut bidan untuk sering

6
 melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka mengikuti
perkembangan pasien dan analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan,
tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan interpretasi data
yang telah dikumpulkan, mencakup: diagnosis/masalah kebidanan,
diagnosis/masalah potensial serta perlunya antisipasi
diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera.

4. P: Planning/Perencanaan
Komponen terakhir adalah perencanaan atau planning.
Perencanaan berarti membuat rencana asuhan untuk saat ini dan untuk
yang akan datang. Rencana asuhan ini disusun berdasarkan hasil
analisis data dan interpretasi data. Tujuannya adalah untuk
mengupayakan tercapainya kondisi pasien yang seoptimal mungkin.
Terkait dengan manajemen kebidanan varney (2003), komponen
perencanaan ini adalah bentuk penjabaran dari langkah kelima, keenam,
dan ketujuh , yaitu perencanaan asuhan, penatalksanaan, dan evaluasi
yang di gabungkan menjadi satu.

5. I: Intervensi/Implementasi
Dalam metode SOAPIE, tahap kelima adalah implementasi, yaitu
bagaimana asuhan kebidanan dilakukan. Menurut Handayani dan Triwik
(2017) implementasi adalah pelaksanaan sesuai rencana yang telah
disurun. Dziegelewski (2004) Pada tahap implementasi inilah, petugas
pelayanan kesehatan menerangkan secara rinci bagaimana, kapan dan
siapa yang akan menerapkan asuhan pada pasien.
Implementasi ini harus disesuaikan dengan keadaan pasien.
Dengan demikian, kondisi pasien berubah, maka analisis juga berubah.
Rencana dan implementasi asuhan pun berubah, atau menyesuaikan
kondisi pasien tersebut.
Semua tahap dalam metode SOAPIE bertujuan dasar mengatasi
masalah yang yang dihadapi pasien. Oleh karenanya, implementasi
dilakukan dengan persetujuan pasien dan sebanyak mungkin harus

7
 melibatkan pasien. Implementasi bisa dilakukan tanpa kesepakatan
dengan pasien, hanya dalam keadaan darurat, yaitu ketika muncul
kemungkinan, jika implementasi tidak diterapkan, keselamatan atau
nyawa pasien terancam.

6. E: Evaluasi
Tahap keenam atau yang terakhir adalah evaluasi, tahap ini berupa
analis hasil asuhan yang dilakukan kepada pasien. Pada tahap ini,
seluruh rangkaian asuhan, yaitu subjektif, objektif, analisis, perencanaan,
dan implemen tasi dinilai oleh tenaga kesehatan, terkait efektivitasnya
pada perkembangan pasien. Apakah tahap-tahap tersebut berbuah
positif dan mengatasi masalah utama pasien, atau malah sebaliknya
Jika rencana asuhan kebidanan terhadap pasien ter bukti tercapai
dalam evaluasi, hal ini bisa menjadi patokan asuhan kebidanan atas
masalah yang sama di kemudian hari. Sebaliknya, jika evaluasi
menunjukkan masalah utama pasien tidak teratasi dengan baik, maka ini
bisa digunakan sebagai catatan untuk pengembangan asuhan kebidanan
yang lebih baik, atau dijadikan dasar untuk alternatif pilihan asuhan
kebidanan yang lain.

7. SOAPIE dan Keterbatasan SOAP

Metode SOAPIE adalah pengembangan dari metode SOAP. Dalam
hal ini, terdapat tahap yang ditambahkan di belakang Subjektif (S),
Objektif (O), Analisis (A), dan perencanaan (P). Dua tahap itu adalah
implementasi (I) dan evaluasi (E).
a. Keterbatasan SOAP
Data subjektif dapat di ringkas sebagai pernyataan atau keluhan
pasien. Data tersebut merupakan data yang di observasi oleh tenaga
kesehatan. Analisis adalah kesimpulan dari pengumpulan data
objektif dan subjektif. Perencanaan adalah tindakan yang akan
dilakukan berdassarkan analisis. Namun, metode SOAP memiliki
keterbatasan, yaitu ada kemungkinan rencana pasien akan di ubah
ketika proses evaluasi mulai dilakukan. Oleh karena itu, perlu tahap-

8
 tahap tambahan untuk melengkapi asuhan kebidanan kepada
pasien.

C. Contoh Kasus
Ny A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7
Maret 2007, hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT: 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-
kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD: 100/90 mmHg, S: 36°C, N: 80
x/menit, P: 20 x/menit, Hb: 9 gr%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x/menit teratur,
terdengar diperut ibu sebelah kiri.
S: Subjektif
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT: 28 Mei 2006
O: Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD: 100/90 mmHg
S: 36°C
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit

Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
a. Leopold I: TFU=30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin)
b. Leopold II: Sebelah kakan ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas
janin)
c. Leopold III: Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
d. Leopold IV: Konvergen 5/5 bagian
e. Pemeriksaan
Pemeriksaan Auskultasi
a. DJJ 144 x/menit teratur.

9
b. PM: Terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu.
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 9 gr%
A: Assesment/Analisis
G2P1A0 hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan
P: Planning/Perencanaan
a. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan berat
b. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit
c. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
d. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
e. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat
f. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas
g. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum
h. Anjurkan kepada ibu untuk kntrol ulang 2 minggu lagi
I: Intervensi/Implementasi
a. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu
berat
Hasil: Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
b. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit
Hasil: Ibu mengerti anjuran yang diberikan
c. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
Hasil: Ibu menerima anjuran yang diberikan
d. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet
Hasil: Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
e. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat
Hasil: Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
f. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas

10
 Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
g. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum
Hasil: Ibu menerima anjuran yang diberikan
h. Anjurkan kepada ibu untuk kntrol ulang 2 minggu lagi
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
E: Evaluasi
a. Ibu mengerti hasil pemeriksaan
b. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan
c. Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi
d. Masalah teratasi

11
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara
pendokumentasian berdasarkan SOAPIE, perlu diteliti dengan jelas bahwa
pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari
hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan
dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu, mengumpulkan data,
melakukan interprentasi data dasar, melakukan identifikasi diagonal masalah
potensial dan mengantisifikasi penangannya, menetapkan kebutuhan
berdasarkan tindakan segera atau masalah potensial, menyusun rencana
asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang terkahir
evaluasi.

B. Saran
Berdasarkan makalah yang penulis susun ini, penulis mengharapkan
pembaca memahami secara jelas mengenai metode dokumentasi SOAPIE.
Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada
umumnya. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih
jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kami mohon kritik dan saran
pembaca agar kedepannya makalah ini dapat menjadi referensi bagi penulis
berikutnya.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Nurwiandani. W. 2018. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:

PUSTAKABARUPRESS

Muslihatun.N.W., Mufdlilah., Setyawati. N. 2009. Dokumentasi Kebidanan.

Yogyakarta: Fitramaya.

Subiyatin A & Bakkara I, 2017,2018, Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan;

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Jakarta Jl. KH Ahmad Dahlan Cirendeu Ciputat 15419
www.fkkumj.ac.id

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England

13