Ringkasan masuk keluar

RS.MUHAMMADIYAH ACEH

Nama pasien :maimunah No.dok.medik :00400467984

Tanggal lahir :27 maret 1998 Agama : islam

Pendidikan : mahasiswa Sex : 1.Lk 2.Pr:✓

Perkerjaan :-

Alamat :nagan raya

Nama lengkap: Cara masuk dikirim:

Status perkawinan 1. Dokter

1. Kawin 2.puskesmas✓
2. Belum kawin✓
3. Rs .lain
3. Duda/janda
4. Dibawah umur 4. Instalasi lain

5. Datang sendiri

Nama penanggung jawab pembayar : Tanggal masuk :

Nama alamat : fatimah Tanggal : 28 bulan :03

Keluarga terdekat : Tahun : 2020 jam :16.00

Bag/spes ruang kelas Tanggal keluar :

Tanggal : 02 bulan :04

Tahun : 2020 jam :14.00

Dianogsa masuk

Dianogsa utama :

Akhir dan kode komplikasi :

Penyebab luar cedera dan keracunan/morfologi neoplasma

Nama operasi - tindakan Gol.O jenis anesti tanggal : no.kode:

Infeksi nosokomial : penyebab infeksi :

Imunisasi yang 1. BCT 4. TFI Pengobatan

pernah didapat radioterapi/kedokteran
2. CPT 5. Campak✓
nuklir
3. Polio
Imunisasi yang
1. BCT 4. TFI
diperoleh selama Transfusi
dirawat 2. CPT 5. Campak
Darah: cc
3. Polio

Keadaan keluar Cara keluar

1. Sembuh✓ 1. Di izinkan pulang✓

2. Membaik 2. Pulang paksa
3. Belum sembuh 3. Lari
4. Mati< 48 jam 4. Pindah rumah sakit
5. Mati> 48 jam 5. Dirujuk ke :

Dokter yang merawat Tanda tangan