LAMPIRAN A-5 LAMPIRAN A-5

LAMPIRAN A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No ............................................... No ............................................... No ...............................................
Yang bertanda tangan dibwah ini, Yang bertanda tangan dibwah ini, Yang bertanda tangan dibwah ini,
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :
Nama : ................................. Nama : ................................. Nama : .................................
Kelamin : ................................. Kelamin : ................................. Kelamin : .................................
Alamat : ................................. Alamat : ................................. Alamat : .................................
Umur : ...................... Tahun Umur : ...................... Tahun Umur : ...................... Tahun
Tenpat Meninggal dunia pada : Tenpat Meninggal dunia pada : Tenpat Meninggal dunia pada :
Hari : ................................. Hari : ................................. Hari : .................................
Tanggal : ................................. Tanggal : ................................. Tanggal : .................................
Di : ................................. Di : ................................. Di : .................................

Disebabkan karena : ..................... Disebabkan karena : ..................... Disebabkan karena : .....................

Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya.
Teluk merbau,..........................
An. Kepala Desa Teluk Merbau
Sakdes,
Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya.
Teluk merbau,..........................
An. Kepala Desa Teluk Merbau
Sakdes,
Surat Keterangan ini di buat atas dasar yang
sebenarnya.
Teluk merbau,..........................
An. Kepala Desa Teluk Merbau
Sakdes,

AHADI AHADI AHADI