FORMULIR AUDIT SPILL KIT

PUSKESMAS BESUK

NAMA RUANG : BERSALIN

BULAN AUDIT : JULI 2020
BERITANDA (√)PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO URAIAN KEGIATAN DILAKSANAKAN

YA TIDAK KETERANGAN
Apakah sebelum tindakan petugas melakukan
1
pembersihan tangan? √

2 Apakah petugas memasang Bio Hazard wet Floor?

√
√
3 Apakah petugas mengambil dan membawa spill kit ke
area tumpahan?
4 Apakah petugas membuka spill kiit dan mengeluarkan √
kantong kuning plastik sampah kuning (infeksius )?
Apakah petugas memakai masker dan gaun/apron
,sarung tangan?
√
5 Apakah petugas menutup dan membersihkan seluruh
area tumpahan dengan tissue/kertas yang menyerap
darah atau cairan darah tubuh sekali pakai diamkan
selama 5 sampai 10 menit?

6 Apakah petugas mengangkat bekas tumpahan √

6 tersebut dengan serok kecil dan membuang ke

kantong plastik sampah warna kuning?
Apakah petugas membersihkan dengan cairan sabun
netral untuk menghilangkan sisa kotoran dan
mendisinfeksi dengan khlorin 0.5%?
√
7 Apakah petugas membersihkan dengan pel dan
larutan disinfeksi?
Apakah petugas melepas semua APD (gaun/apron
sarung tangan bersih, dan masker)?

8 Apakah petugas membuang bekas APD bekas pakai

tersebut ke kantong plastik sampah kuning dan di ikat √
dengan kencang?
Apakah petugas setelah tindakan melakukan
pembersihan tangan dan rapikan spil kit?

JUMLAH (YA)
× 100 % =
JUMLAH (YA+TIDAK )