SURAT PEENYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Lias Dwi Rachma

NIM 1813221A41
"
Fakultas / Jurusan : FISIP / llmu Komunikasi

Menyatakan bahirva saya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata

2021 Universitas Bhayangkara Surabaya dengan kondisi .

1. Sehat rohani.
2^ Tidak memiliki penyakit kronis yang sewaktu - waktu dapat
kambuh kenibali.
3. Tidak sedang hamil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh,

dan apab,ila tidak benar saya sanggup menanggung resiko sendiri.

Surabaya, 22 Maret 2A21

Yang membuat pernyataan,

(L|AS DWr RACHMA)