A.

FORM INDIKATOR MUTU

Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
UNIT PENUNJANG

Bagian/unit kerja :
Bulan :

Pencapaian (bulan)
No. Indikator Kinerja Standar Keterangan
N D %

Indikator Kinerja

Kepatuhan petugas dalam pengkajian kebutuhan, informasi,

1 edukasi, privasi pasien dan keluarga
80% 31 31 100.00%

2 Waktu tunggu pelayanan 80% 127 128 99.22%

3 Kelengkapan pengisian rekam medik 90% #DIV/0!

4 Kelengkapan pengisian SEP 100% #DIV/0!

Indikator Lokal Unit Kerja

*N = Numerator

*D
= Denumerator

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Pengumpul Data

( ) ( )
 A. FORM INDIKATOR MUTU
Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
UNIT RAWAT INAP

Bagian/unit kerja : BEDAH DAHLIA

Bulan : AGUSTUS 2019

Pencapaian (bulan)
Keteranga
No. Indikator Kinerja Standar n
N D %

A Indikator IPSG
(IPSG-1) Angka persentase kelengkapan identitas pasien pada
1 100% 31 31 100.00%
formulir rekam medik
(IPSG-2) Kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif
2 dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam 100% 0 31 0.00%
medik
(IPSG-2.2) Angka kepatuhan petugas melakukan komunikasi
3 efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan 100% 1 31 3.23%
dari ruang emergency ( IGD ) ke ruang / unit lain
(IPSG-6) Angka kepatuhan re-asesmen risiko tinggi jatuh pada
4 100% 27 31 87.10
pasien rawat inap
C Indikator Clinical KPIs
Kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
5 100% 21 31 67.74%
rawat inap
Kelengkapan assesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada
6 100% 31 31 100.00%
pasien rawat inap
Kepatuhan petugas dalam pengkajian kebutuhan, informasi,
7
edukasi, privasi pasien dan keluarga
80% 31 31 100.00%

Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca

8
pemberian terapi
100% 21 21 100.00%

9 Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen EWS 100% 21 25 84.00%

10 Kepatuhan petugas melakukan re-asesmen risiko dekubitus 100% 0 0 #DIV/0!

11 Kelengkapan pengisian monitoring kemoterapi 100% 4 22 18.18%

E Indikator Lokal Unit Kerja

(IPSG-6) Angka kepatuhan re-asesmen risiko tinggi jatuh pada

12 pasien rawat inap 100% 27 31 87.10%

13 #DIV/0!

F Indikator Lain-lain
14 Kesesuain Skor EWS dengan Panggilan Code Blue #DIV/0!

*N = Numerator
*D = Denumerator

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja Pengumpul Data
 A. FORM INDIKATOR MUTU
Laporan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
UNIT KAMAR OPERASI / TINDAKAN

Bagian/unit kerja :
Bulan :

Pencapaian (bulan)
Keteranga
No. Indikator Kinerja Standar n
N D %

A Indikator IPSG
(IPSG-4) Kepatuhan verifikasi checklist pra operasi keselamatan
1 100% 0 128 0.00%
pasien operasi
(IPSG-4.1) Kelengkapan pengisian format ceklist keselamatan
2 100% 0 128 0.00%
pasien operasi
B
3 Tidak adanya kejadian salah sisi pada pasien operasi 100% #DIV/0!
4 Penundaan operasi elektif

C Indikator Lokal Unit Kerja

5 #DIV/0!
6 #DIV/0!

*N = Numerator
*D = Denumerator

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja
Pengumpul Data
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : IPSG 1. Angka persentase kelengkapan identitas pasien pada formulir rekam medik
Bulan : AGUSTUS 2019

Kelengkapan Barcode
Tgl Pasien
No. Nama Pasien No RM di Seluruh Form RM
KRS
(Ya / Tidak)

1 8/1/2019 SAIKHUL MUHAJIR 12712314 Ya

2 8/1/2019 ISMAIL 12688720 Ya

3 8/1/2019 KHAIRUL ANAM 12365773 Ya

4 8/2/2019 MARLON SIMATUPANG 12438963 Ya

5 8/2/2019 LAMIDI 10698476 Ya

6 8/3/2019 ANDRIJANTO 12737886 Ya

7 8/3/2019 SLAMET MUDARTO 12768856 Ya

8 8/3/2019 AGUS TRIANA 12755475 Ya

9 8/9/2019 MUHAMMAD EDWIN 12758480 Ya

10 8/9/2019 WAHYU ADI PRAYOGO 12673808 Ya

11 8/10/2019 AZRIEL ATHA SYARIF 12719210 Ya

12 8/10/2019 SUNARTO 10678199 Ya

13 8/10/2019 KEVIN ANDREAN 12761745 Ya

14 8/11/2019 AGUS BUDIANTO 12575714 Ya

15 8/13/2019 MUHAMMAD SYAIFUL M 12769894 Ya

16 8/14/2019 TRI ODY FITRIANTO 12734267 Ya

17 8/14/2019 PRAYITNO 12654471 Ya

18 8/14/2019 PARLAN 12746065 Ya

19 8/14/2019 HERI WAHYU 12607039 Ya

20 8/15/2019 DANU WIDODO 12638988 Ya

21 8/15/2019 AHMAD IQBAL 10360403 Ya

22 8/15/2019 ALFION SYAHRONI 12767065 Ya

23 8/17/2019 ANDY SUGIANTO 12761667 Ya

24 8/18/2019 AL MOECHAROM 10825934 Ya

25 8/18/2019 MOH. FAWAID 12761693 Ya

26 8/21/2019 MARKAMIN 12691534 Ya

27 8/22/2019 MAIDI 12733790 Ya

28 8/26/2019 KEVIN ALHARITZ 12765118 Ya

29 8/27/2019 AGUS WINARTO 12771047 Ya

30 8/29/2019 SATRIA NOVI NANDA 12747975 Ya

31 8/30/2019 SUWONDO 12730416 Ya

rmulir rekam medik

Alasan Tidak
Lengkap
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : IPSG 2. Angka kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan menerapkan prosedur TBAK yang tercatat dalam rekam medik
Bulan : AGUSTUS 2019

Penulisan
Stempel TTD Penerima
Instruksi yang Nama Durasi
Tanggal dan jam TBAK instruksi Tanggal & jam TTD Nama Pemberi
No. Nama Pasien No RM diterima Penerima
dilakukan TBAK penerima instruksi instruksi
instruksi
(ya / tidak) (ya / tidak) (ya / tidak)

1 06/08/2019 09.30 WAHYU ADI 12673808 ya ya ELFRI P, APT ya 06/08/2019 09.30 0.00 Dr. MADE
2 13/08/2019 11.20 DANU WIDODO 12638988 ya ya ELFRI P, APT ya 13/08/2019 11.22 Dr. SUBI
3 13/08/2019 12.00 MARKAMIN 12691534 ya ya ELFRI P, APT ya 13/08/2019 12.05 Dr. BERNA
4 20/08/2019 11.30 MARDI 12733790 ya ya ELFRI P, APT ya 20/08/2019 11.30 Dr. HANDARU
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

JUMLAH YA 0
JUMLAH TIDAK 31
TOTAL 31

NILAI CAPAIAN 0%
TTD Pemberi Kepatuhan
Durasi Keterangan Tanggal dan
instruksi Tanggal & jam TTD TBAK Alasan
jam Pesan
pemberi instruksi Tidak Patuh
Dihapus
(ya / tidak) (Ya/Tidak) (Telpon / WA)

Tidak 02/01/2018 07.00 -581.10 Tidak Pemberi perintaTELPON DPJP tidak visite
Tidak 03/01/2018 06.59 Tidak Kurang paham pTELPON DPJP visite > 24 jam setelah kegiatan TBAK
Tidak 04/01/2018 06.59 Tidak Pasien/pekerja TELPON Hari libur
Tidak 05/01/2018 06.59 Tidak Kurang paham pTELPON Kesulitan menghubungi DPJP
Tidak Kurang paham pengisian
Tidak Pasien/pekerjaan banyak
Tidak Pemberi perintah lupa ttd
Tidak Penerima perintah lupa ttd
Tidak Tidak teliti
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : IPSG 2.2 Angka kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR timbang terima pasien dalam keperawatan dari ruang emergen
Bulan : AGUSTUS 2019

Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan

TTD dan jam TTD dan jam TTD dan jam TTD dan jam
Kelengkapan Isi Pengirim Pengirim Penerima Penerima
No. Tgl Timbang Terima Nama Pasien No RM
Timbang Terima Pasien Pasien Pasien Pasien
(Dokter (Perawat (Dokter (Perawat
Pengirim) Pengirim) Penerima) Penerima)

1 04 Agustus 2019 SUNARTO 10678199 Ya Ya Ya Ya Ya

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

JUMLAH YA 1
JUMLAH TIDAK 30
TOTAL 31

NILAI CAPAIAN 3%
erawatan dari ruang emergency ( IGD ) ke ruang / unit lain

Kepatuhan
Alasan Tidak
SBAR
Patuh
(Ya/Tidak)

Ya Petugas lupa
Tidak Petugas terburu-buru
Tidak Petugas tidak paham prosedur
Tidak Petugas tidak teliti
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : IPSG 6. Angka kepatuhan re-asesmen risiko tinggi jatuh pada pasien rawat inap
Bulan : AGUSTUS 2019

Kepatuhan re-asesmen
Alasan Tidak
No. Tgl Pengkajian Nama Pasien No RM risiko jatuh pasien rawat
Patuh
inap (Ya/Tidak)

1 8/1/2019 SAIKHUL MUHAJIR 12712314 Ya

2 8/1/2019 ISMAIL 12688720 Ya
3 8/1/2019 KHAIRUL ANAM 12365773 Ya
4 8/2/2019 MARLON SIMATUPANG 12438963 Ya
5 8/2/2019 LAMIDI 10698476 Ya
6 8/3/2019 ANDRIJANTO 12737886 Ya
7 8/3/2019 SLAMET MUDARTO 12768856 Ya
8 8/3/2019 AGUS TRIANA 12755475 Ya
9 8/9/2019 MUHAMMAD EDWIN 12758480 Ya
10 8/9/2019 WAHYU ADI PRAYOGO 12673808 Ya
11 8/10/2019 AZRIEL ATHA SYARIF 12719210 Ya
12 8/10/2019 SUNARTO 10678199 Ya
13 8/10/2019 KEVIN ANDREAN 12761745 Tidak petugas tidak teliti
14 8/11/2019 AGUS BUDIANTO 12575714 Tidak petugas lupa
15 8/13/2019 MUHAMMAD SYAIFUL M 12769894 Ya
16 8/14/2019 TRI ODY FITRIANTO 12734267 Ya
17 8/14/2019 PRAYITNO 12654471 Ya
18 8/14/2019 PARLAN 12746065 Tidak petugas tidak teliti
19 8/14/2019 HERI WAHYU 12607039 Ya
20 8/15/2019 DANU WIDODO 12638988 Ya
21 8/15/2019 AHMAD IQBAL 10360403 Ya
22 8/15/2019 ALFION SYAHRONI 12767065 Ya
23 8/17/2019 ANDY SUGIANTO 12761667 Ya
24 8/18/2019 AL MOECHAROM 10825934 Ya
25 8/18/2019 MOH. FAWAID 12761693 Ya
26 8/21/2019 MARKAMIN 12691534 Ya
27 8/22/2019 MAIDI 12733790 Ya
28 8/26/2019 KEVIN ALHARITZ 12765118 Tidak petugas tidak teliti
29 8/27/2019 AGUS WINARTO 12771047 Ya
30 8/29/2019 SATRIA NOVI NANDA 12747975 Ya
31 8/30/2019 SUWONDO 12730416 Ya
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Angka kelengkapan asemen awal medik dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Bulan : AGUSTUS 2019

Kelengkapan Isi Kelengkapan Pengisian

Kelengkapan Asesmen
Tanggal dan Jam Tanggal dan jam TTD Durasi Jam Asesmen Awal Nama, Tanggal, Jam, TTD
Awal Medik
No. Nama Pasien No RM Pasien MRS DPJP (bln/hari/thn Medis DPJP
(bln/hari/thn jam.mnt) jam.mnit)
(Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya/Tidak)

1
SUNARTO 10678199 04/08/2019 19.51 05/08/2019 08.00 12.15 Tidak Ya Tidak

2
MUHAMMAD EDWIN 12758480 05/08/2019 20.11 06/08/2019 08.00 11.82 Ya Ya Ya

3
AGUS BUDIANTO 12575714 05/08/2019 19.56 06/08/2019 08.00 12.07 Tidak Ya Tidak

4
KEVIN ANDREAN 12761745 05/08/2019 20.41 05/08/2019 21.00 0.32 Tidak Ya Tidak

5
MUHAMMAD SAIHUL 12769894 05/08/2019 20.29 06/08/2019 07.00 10.52 Ya Ya Ya

6
DULPAJI 12767234 05/08/2019 10.30 05/08/2019 12.00 1.50 Ya Ya Ya

7
ACHMAD IQBAL 10360403 06/08/2019 16.20 07/08/2019 07.00 14.67 Tidak Ya Tidak

8
PARLAN 12746065 07/08/2019 14.50 07/08/2019 16.30 1.67 Ya Ya Ya

9
MARLON SIMATUPANG 12438963 08/08/2019 13.31 08/08/2019 15.00 1.48 Ya Ya Ya

10
PRAYITNO 12654471 09/08/2019 15.01 09/08/2019 17.10 2.15 Tidak Ya Tidak

11
TRI ODY FITRIANTO 12734267 09/08/2019 18.12 10/08/2019 07.00 12.80 Tidak Ya Tidak

12
HERU WALUYO 12607039 13/08/2019 15.56 14/08/2019 07.00 15.07 Tidak Ya Tidak

13
FAJRI 12759650 13/08/2019 10.56 14/08/2019 08.00 21.07 Tidak Ya Tidak

14
MOHAMMAD FAWAID 12761693 13/08/2019 13.35 14/08/2019 08.00 18.42 Tidak Ya Tidak

15
KEVIN AL HARITZ 12765118 14/08/2019 18.09 15/08/2019 08.10 14.02 Ya Ya Ya

16
SHIVAM WAYU P 12362063 15/08/2019 10.05 15/08/2019 15.00 4.92 Ya Ya Ya

17
JOKO SUTRISNO 12772545 15/08/2019 09.45 15/08/2019 10.30 0.75 Ya Ya Ya
18
SUNARTO 12734184 15/08/2019 11.30 15/08/2019 14.00 2.50 Ya Ya Ya

19
SUKAMTO 12381243 16/08/2019 12.35 16/08/2019 13.00 0.42 Ya Ya Ya

20
ADWIN 12768458 16/08/2019 16.45 16/08/2019 16.50 0.08 Ya Ya Ya
 Alasan Tidak Lengkap

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

Tidak teliti

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

Tidak teliti

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

DPJP lupa mengisi asesmen awal / TTD

Tidak teliti

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Angka kelengkapan asemen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Bulan : AGUSTUS 2019

Kelengkapan Isi Kelengkapan Nama,

Kelengkapan Asesmen
Asesmen Awal Tanggal, Jam, TTD Durasi Jam
Tanggal dan Jam Tanggal dan jam TTD Awal keperawatan Alasan Tidak
No. Nama Pasien No RM Keperawatan PPJP & DPJP
Pasien MRS PPJP Lengkap
(Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak)

1
SUNARTO 10678199 04/08/2019 19.51 Ya 05/08/2019 00.00 Ya 4.15 Ya

2
MUHAMMAD EDWIN 12758480 05/08/2019 20.11 Ya 05/08/2019 21.30 Ya 1.32 Ya

3
AGUS BUDIANTO 12575714 05/08/2019 19.56 Ya 05/08/2019 20.00 Ya 0.07 Ya

4
KEVIN ANDREAN 12761745 05/08/2019 20.41 Ya 05/08/2019 21.30 Ya 0.82 Ya

5
MUHAMMAD SAIHUL 12769894 05/08/2019 20.29 Ya 05/08/2019 23.30 Ya 3.02 Ya

6
DULPAJI 12767234 05/08/2019 10.30 Ya 05/08/2019 18.00 Ya 7.50 Ya

7
ACHMAD IQBAL 10360403 06/08/2019 16.20 Ya 06/08/2019 18.30 Ya 2.17 Ya

8
PARLAN 12746065 07/08/2019 14.50 Ya 07/08/2019 16.00 Ya 1.17 Ya

9
MARLON SIMATUPANG 12438963 08/08/2019 13.31 Ya 08/08/2019 14.30 Ya 0.98 Ya

10
PRAYITNO 12654471 09/08/2019 15.01 Ya 09/08/2019 17.10 Ya 2.15 Ya

11
TRI ODY FITRIANTO 12734267 09/08/2019 18.12 Ya 09/08/2019 20.30 Ya 2.30 Ya

12
HERU WALUYO 12607039 13/08/2019 15.56 Ya 13/08/2019 22.00 Ya 6.07 Ya

13
FAJRI 12759650 13/08/2019 10.56 Ya 13/08/2019 12.00 Ya 1.07 Ya

14
MOHAMMAD FAWAID 12761693 13/08/2019 13.35 Ya 13/08/2019 22.00 Ya 8.42 Ya

15
KEVIN AL HARITZ 12765118 14/08/2019 18.09 Ya 14/08/2019 20.30 Ya 2.35 Ya

16
SHIVAM WAYU P 12362063 15/08/2019 10.05 Ya 15/08/2019 16.00 Ya 5.92 Ya

17
JOKO SUTRISNO 12772545 15/08/2019 09.45 Ya 15/08/2019 11.00 Ya 1.25 Ya
18
SUNARTO 12734184 15/08/2019 11.30 Ya 15/08/2019 15.00 Ya 3.50 Ya

19
SUKAMTO 12381243 16/08/2019 12.35 Ya 16/08/2019 14.30 Ya 1.92 Ya
20 ADWIN 12768458 16/08/2019 16.45 Ya 16/08/2019 17.00 Ya 0.25 Ya
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Angka kepatuhan petugas melakukan re-asesmen nyeri pasca pemberian terapi
Bulan : AGUSTUS 2019

Jenis Terapi
No Tanggal Re-Asesmen Nama Pasien No. RM
IV IM

1 8/1/2019 SAIKHUL MUHAJIR 12712314 Ya

2 8/1/2019 TRI ODY FITRIANTO 12734267 Ya
3 8/1/2019 KHAIRUL ANAM 12365773 Ya
4 8/2/2019 MARLON SIMATUPANG 12438963 Ya
5 8/2/2019 LAMIDI 10698476 Ya
6 8/3/2019 ANDRIJANTO 12737886 Ya
7 8/3/2019 FERIANA RIKO 12715776 Ya
8 8/3/2019 AGUS TRIANA 12755475 Ya
9 8/9/2019 WAHYU ADI 12673808 Ya
10 8/10/2019 SUNARTO 10678199 Ya
11 8/10/2019 KEVIN ANDREAN 12761745 Ya
12 8/11/2019 AGUS BUDIANTO 12575714 Ya
13 8/13/2019 MUHAMMAD SAIHUL M 12769894 Ya
14 8/14/2019 PARLAN 12746065 Ya
15 8/15/2019 DANU WIDODO 12638988 Ya
16 8/17/2019 ANDY SUGIANTO 12761667 Ya
17 8/18/2019 MOH. FAWAID 12761693 Ya
18 8/22/2019 MAIDI 12733790 Ya
19 8/26/2019 KEVIN AL HARITZ 12765118 Ya
20 8/28/2019 FAJRI 12759850 Ya
21 8/29/2019 DANISTYA SUWARNO 12334229 Ya
JUMLAH YA 21
JUMLAH TIDAK 0
TOTAL 21

NILAI CAPAIAN 100%

a pemberian terapi

Jenis Terapi
Kepatuhan Re- Alasan
ORAL Asemen Nyeri Ketidakpatuhan

Ya Ya

Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya

Ya Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Persentase Kepatuhan Re-Asesmen EWS (Early Warning Sign)
Bulan : AGUSTUS 2019

Kelengkapan
Patuh Re-
Nama Paraf Kepatuhan Re-
No Tanggal No. RM Asesmen
Petugas Asesmen EWS
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)

1
8/1/2019 12712314 Ya Ya Ya

2
8/1/2019 12688720 Ya Ya Ya

3
8/1/2019 12365773 Ya Ya Ya

4
8/2/2019 12365773 Ya Ya Ya

5
8/2/2019 10698476 Ya Ya Ya

6
8/3/2019 12737886 Ya Ya Ya

7
8/3/2019 12715776 Ya Ya Ya

8
8/3/2019 12768856 Ya Ya Ya

9
8/3/2019 12755149 Ya Ya Ya

10
8/10/2019 10678199 Ya Ya Ya

11
8/13/2019 12769894 Ya Ya Ya

12
8/14/2019 12734267 Ya Ya Ya

13
8/15/2019 10360403 Ya Ya Ya

14
8/15/2019 12767065 Ya Ya Ya

15
8/17/2019 12761667 Ya Ya Ya

16
8/18/2019 10825934 Ya Ya Ya

17
8/21/2019 12691534 Tidak Ya Tidak
18
8/22/2019 12733790 Tidak Ya Tidak

19
8/26/2019 12754868 Tidak Tidak Tidak

20
8/26/2019 12771047 Tidak Tidak Tidak

21
8/27/2019 12771047 Ya Ya Ya

22
8/28/2019 12759650 Ya Ya Ya

23
8/29/2019 12334229 Ya Ya Ya

24
8/29/2019 12747975 Ya Ya Ya

25
8/30/2019 12730416 Ya Ya Ya

JUMLAH YA 21

JUMLAH TIDAK 4
TOTAL 25

NILAI CAPAIAN 84%

KERTAS KERJA

Peningkatan Patuh Tindak Kepatuhan

Alasan Alasan
Skala Ekskalasi Lanjut Tindak Lanjut
Ketidakpatuhan Ketidakpatuhan
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Petugas tidak paham Ya Tidak Tidak Petugas tidak paham pengisian

Petugas tidak paham Tidak Tidak NA Petugas tidak paham pengisian

Petugas kurang teliti Tidak Tidak NA Petugas kurang teliti

Petugas kurang teliti Tidak Tidak NA Petugas Kurang Teliti

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Tidak Tidak NA Petugas tidak paham pengisian

Ya Ya Ya

JUMLAH YA 20

JUMLAH TIDAK 1
TOTAL 21

NILAI CAPAIAN 95%

ak paham pengisian
ak paham pengisian

urang Teliti

ak paham pengisian
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : Unit Kerja
Judul Indikator : Angka kepatuhan re-asesmen risiko dekubitus Judul Indikator
Bulan : Bulan

Kepatuhan re-asesmen
Tanggal risiko dekubitus Alasan Tidak
No. Nama Pasien No RM NO NO RM
Asesmen Awal Patuh
(Ya/Tidak)
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15
JUMLAH YA 0
JUMLAH TIDAK 0
TOTAL 0

NILAI CAPAIAN #DIV/0!

 KERTAS KERJA
:
: NSC 2 - Angka Penderita Dekubitus
:

INTERNAL EKSTERNAL
NAMA PASIEN GRADE

BB NUTRISI USIA PENYAKIT FEBRIS SUHU KAMAR MOBILISASI PERSONAL HIEGINE SARANA
Hari Ke
 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Kelengkapan Monitoring Kemoterapi
Bulan : AGUSTUS 2019

Tanggal Kelengkapan Isi

No Nama Pasien No. RM
Kemoterapi Monitoring

1 MARLON SIMATUPANG 12438963 8/9/2019 Ya

2 TRI ODY FITRIANTO 12734267 8/13/2019 Ya

3 PRAYITNO 12654471 8/13/2019 Ya

4 SUWONDO 12730416 8/29/2019 Ya

5 RAMANI 12728743 8/31/2019 Ya

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

JUMLAH YA
JUMLAH TIDAK

NILAI CAPAIAN
 Kelengkapan Form
Kelengkapan Kelengkapan Monitoring
Nama dan TTD Nama dan TTD Kemoterapi
Perawat Dokter
(Ya/Tidak)
Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
 Tidak

4
18
TOTAL 22

18%
KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Respon Time Penanganan Cardiac Arrest < 5 menit
Bulan : AGUSTUS 2019

Jam Pasien Jam Mulai

Jam Panggil Jam dilakukan
No. Nama Pasien No RM Diagnosa Tanggal Kejadian Ditemukan Henti Resusitasi / Pijat
Code Blue ALS
Jantung Jantung

1 FREDDY DWI 12766298 GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION E.C COROSIVE AGENT 08 AGUSTUS 2019 03:15:00 AM 03:16:00 AM 03:16:00 AM 03:20:00 AM

2 ROKIM 12692419 FISTEL ENTEROCUTAN LOW OUTPUT POST LAPAROTOMI COLON 21 AGUSTUS 2019 08:10:00 AM 08:11:00 AM 08:11:00 AM 08:15:00 AM

10

11

12

13

14

15
 Skor EWS pasien
Respon Time Kondisi Pasien
Jam Tim Code Jam Troli Emergensi Troli Panggil Code yang terakhir Kesesuaian EWS
Troli (Hidup /
Blue Datang datang Emergensi Blue tercatat sebelum dan Code Blue
Emergensi Meninggal)
arrest

03:20:00 AM TIDAK DATANG #VALUE! ### #VALUE! YA 11 Ya MENINGGAL

08:20:00 AM TIDAK DATANG #VALUE! ### #VALUE! YA 16 Ya MENINGGAL

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

00:00 00:00 ya TIDAK NA

 KERTAS KERJA
Unit Kerja : BEDAH DAHLIA
Judul Indikator : Kepatuhan petugas dalam pengkajian kebutuhan, informasi, edukasi, privasi pasien dan keluarga
Bulan : AGUSTUS 2019

Kepatuhan
Kepatuhan Kepatuhan Pengisian TTD
Kepatuhan
pengisian pengisian Petugas
melengkapi Isi
Tanggal dan Jam Identitas Pengkajian dan Edukator dan
No. Nama Pasien No RM Nama yang Diedukasi Materi Edukasi
Dilakukan Edukasi Pasien Perencanaan Pasien /
Keluarga

(Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak)

1 04/08/2019 21.45 SUNARTO 10678199 AHMAD D Ya Ya Ya Ya

2 05/08/2019 21.30 MUHAMMAD EDWIN 12758480 MUHAMMAD EDWIN Ya Ya Ya Ya
3 05/08/2019 20.00 AGUS BUDIANTO 12575714 AGUS BUDIANTO Ya Ya Ya Ya
4 05/08/2019 21.30 KEVIN ANDREAN 12761745 EVI Ya Ya Ya Ya
5 05/08/2019 23.30 MUHAMMAD SAIHUL 12769894 INDRI Ya Ya Ya Ya
6 05/08/2019 11.30 DULPAJI 12767234 MAT SAHRI Ya Ya Ya Ya
7 06/08/2019 18.00 ACHMAD IQBAL 10360403 TATIK Ya Ya Ya Ya
8 07/08/2019 15.00 PARLAN 12746065 SUPRAYITNO Ya Ya Ya Ya
9 08/08/2019 14.00 MARLON SIMATUPANG 12438963 DIMU Ya Ya Ya Ya
10 09/08/2019 17.00 PRAYITNO 12654471 PRAYITNO Ya Ya Ya Ya
11 09/08/2019 20.20 TRI ODY FITRIANTO 12734267 DANI Ya Ya Ya Ya
12 13/08/2019 22.00 HERU WALUYO 12607039 RINA Ya Ya Ya Ya
13 13/08/2019 12.00 FAJRI 12759650 ISTIADAH Ya Ya Ya Ya
14 13/08/2019 22.00 MOHAMMAD FAWAID 12761693 MOH. BASIR Ya Ya Ya Ya
15 14/08/2019 20.30 KEVIN AL HARITZ 12765118 MUNAWAROH Ya Ya Ya Ya
16 15/08/2019 16.00 SHIVAM WAYU P 12362063 ATI NUR Ya Ya Ya Ya
17 15/08/2019 11.00 JOKO SUTRISNO 12772545 JOKO SUTRISNO Ya Ya Ya Ya
18 15/08/2019 15.05 SUNARTO 12734184 SUNARTO Ya Ya Ya Ya
19 16/08/2019 19.30 SUKAMTO 12381243 SUKAMTO Ya Ya Ya Ya
20 16/08/2019 17.00 ADWIN 12768458 ADWIN Ya Ya Ya Ya
21 16/08/2019 18.00 M. SALEH 12327210 M. SALEH Ya Ya Ya Ya
22 17/08/2019 12.00 SANAI 12764888 JASALI Ya Ya Ya Ya
23 17/08/2019 19.00 ADNAN 12591631 ADNAN Ya Ya Ya Ya
24 20/08/2019 17.00 ABDUL MUKID 12763562 MAT SUNAJI Ya Ya Ya Ya
25 22/08/2019 14.00 SATRIA NOVI NANDA 12747975 RAHAJENG Ya Ya Ya Ya
26 23/08/2019 16.00 HARYANTO 12761188 NURAINI Ya Ya Ya Ya
27 24/08/2019 12.00 AGUS WINARTO 12771047 RUTIKA Ya Ya Ya Ya
28 27/08/2019 21.00 FUDHOIL AINUN 10578901 SUKADAI Ya Ya Ya Ya
29 28/08/2019 20.00 SUWONDO 12730416 SUWONDO Ya Ya Ya Ya
30 30/08/2019 10.00 RENDRA YUDHA 12686046 TATIK Ya Ya Ya Ya
31 30/08/2019 20.00 M.HASAN 12775230 DAHLAN Ya Ya Ya Ya
Kepatuhan
petugas
dalam
Alasan Tidak
Edukasi
Patuh
Pasien

(Ya/Tidak)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : IPSG 4 Angka kepatuhan verifikasi ceklist pra operasi keselamatan pasien operasi
Bulan :

Kepatuhan
Kelengkapa Kelengkapa
Tanggal Kelengkapa Kelengkapa Kelengkapa Kelengkapa verifikasi
n nama & n nama &
Timbang n isi n isi n isi n isi ceklist Alasan
No. Nama Pasien No RM TTD TTD
Terima dari "Situation "Backgroun "Assessmen "Recommen Pasien Pra Tidak Patuh
Petugas Petugas
Unit ke OK (S)" d (B)" t (A)" dation (R)" Operasi
Pengirim Penerima
(Ya/Tidak)

1 Tidak
2 Tidak
3 Tidak
4 Tidak
5 Tidak
6 Tidak
7 Tidak
8 Tidak
9 Tidak
10 Tidak
11 Tidak
12 Tidak
13 Tidak
14 Tidak
15 Tidak
16 Tidak
17 Tidak
18 Tidak
19 Tidak
20 Tidak
21 Tidak
22 Tidak
23 Tidak
24 Tidak
25 Tidak
26 Tidak
27 Tidak
28 Tidak
29 Tidak
30 Tidak
31 Tidak
32 Tidak
33 Tidak
34 Tidak
35 Tidak
36 Tidak
37 Tidak
38 Tidak
39 Tidak
40 Tidak
41 Tidak
42 Tidak
43 Tidak
44 Tidak
45 Tidak
46 Tidak
47 Tidak
48 Tidak
49 Tidak
50 Tidak
51 Tidak
52 Tidak
53 Tidak
54 Tidak
55 Tidak
56 Tidak
57 Tidak
58 Tidak
59 Tidak
60 Tidak
61 Tidak
62 Tidak
63 Tidak
64 Tidak
65 Tidak
66 Tidak
67 Tidak
68 Tidak
69 Tidak
70 Tidak
71 Tidak
72 Tidak
73 Tidak
74 Tidak
75 Tidak
76 Tidak
77 Tidak
78 Tidak
79 Tidak
80 Tidak
81 Tidak
82 Tidak
83 Tidak
84 Tidak
85 Tidak
86 Tidak
87 Tidak
88 Tidak
89 Tidak
90 Tidak
91 Tidak
92 Tidak
93 Tidak
94 Tidak
95 Tidak
96 Tidak
97 Tidak
98 Tidak
99 Tidak
100 Tidak
101 Tidak
102 Tidak
103 Tidak
104 Tidak
105 Tidak
106 Tidak
107 Tidak
108 Tidak
109 Tidak
110 Tidak
111 Tidak
112 Tidak
113 Tidak
114 Tidak
115 Tidak
116 Tidak
117 Tidak
118 Tidak
119 Tidak
120 Tidak
121 Tidak
122 Tidak
123 Tidak
124 Tidak
125 Tidak
126 Tidak
127 Tidak
128 Tidak

JUMLAH YA 0
JUMLAH TIDAK 128
TOTAL 128

NILAI CAPAIAN 0%
Kurang paham pengisian

Lupa TTD

Tidak teliti

Tergesa-gesa
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : IPSG 4.1 Angka kelengkapan pengisian format ceklist keselamatan pasien operasi
Bulan :

Nama, Nama, Nama,

Kelengkapan Format
Isi Ceklist Tanggal, Isi Ceklist Tanggal, Isi Ceklist Tanggal,
Ceklist Keselamatan
Tanggal Sign In Jam, TTD Sign Out Jam, TTD Time Out Jam, TTD Alasan Tidak
No. Nama Pasien No RM Pasien Operasi
Operasi Sign In Sign Out Time Out Lengkap

(Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya / Tidak) (Ya/Tidak)

1 Tidak
2 Tidak
3 Tidak
4 Tidak
5 Tidak
6 Tidak
7 Tidak
8 Tidak
9 Tidak
10 Tidak
11 Tidak
12 Tidak
13 Tidak
14 Tidak
15 Tidak
16 Tidak
17 Tidak
18 Tidak
19 Tidak
20 Tidak
21 Tidak
22 Tidak
23 Tidak
24 Tidak
25 Tidak
26 Tidak
27 Tidak
28 Tidak
29 Tidak
30 Tidak
31 Tidak
32 Tidak
33 Tidak
34 Tidak
35 Tidak
36 Tidak
37 Tidak
38 Tidak
39 Tidak
40 Tidak
41 Tidak
42 Tidak
43 Tidak
44 Tidak
45 Tidak
46 Tidak
47 Tidak
48 Tidak
49 Tidak
50 Tidak
51 Tidak
52 Tidak
53 Tidak
54 Tidak
55 Tidak
56 Tidak
57 Tidak
58 Tidak
59 Tidak
60 Tidak
61 Tidak
62 Tidak
63 Tidak
64 Tidak
65 Tidak
66 Tidak
67 Tidak
68 Tidak
69 Tidak
70 Tidak
71 Tidak
72 Tidak
73 Tidak
74 Tidak
75 Tidak
76 Tidak
77 Tidak
78 Tidak
79 Tidak
80 Tidak
81 Tidak
82 Tidak
83 Tidak
84 Tidak
85 Tidak
86 Tidak
87 Tidak
88 Tidak
89 Tidak
90 Tidak
91 Tidak
92 Tidak
93 Tidak
94 Tidak
95 Tidak
96 Tidak
97 Tidak
98 Tidak
99 Tidak
100 Tidak
101 Tidak
102 Tidak
103 Tidak
104 Tidak
105 Tidak
106 Tidak
107 Tidak
108 Tidak
109 Tidak
110 Tidak
111 Tidak
112 Tidak
113 Tidak
114 Tidak
115 Tidak
116 Tidak
117 Tidak
118 Tidak
119 Tidak
120 Tidak
121 Tidak
122 Tidak
123 Tidak
124 Tidak
125 Tidak
126 Tidak
127 Tidak
128 Tidak

JUMLAH YA 0
JUMLAH TIDAK 128
TOTAL 128

NILAI CAPAIAN 0%
Kurang paham pengisian

Lupa TTD

Tidak teliti

Tergesa-gesa
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : Penundaan Operasi Elektif
Bulan :

Waktu
Waktu Jadwal
No. Nama Pasien No RM Operasi
Pelaksanaan
Operasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH YA 0
JUMLAH TIDAK 0
TOTAL 0

NILAI CAPAIAN #DIV/0!

Perubahan Jadwal Operasi
Elektif Keterangan
(Ya/Tidak)
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : IPSG 6.1 Angka kepatuhan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan
Bulan :

Kepatuhan asesmen
No. Tgl Pengkajian Nama Pasien No RM risiko jatuh pasien rawat Alasan Tidak Patuh
jalan (Ya/Tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian SEP pada pasien rawat jalan
Bulan :

Stempel nama
Diagnosis ICD 10 Tindakan ICD 9 Ttd DPJP Stempel unit
No Tgl No. RM DPJP

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

1

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20
 Kelengkapan
Nama Pasien /
Ttd Px/wali Pengisian Alasan Tidak
wali
SEP Lengkap
ya / tidak ya / tidak ya / tidak
tidak teliti

.
 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik pasien rawat jalan
Bulan :

ASESMEN MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Tgl Kelengka Tanggal Kelengkapan Kelengka Tanggal, Kelengkapan

No. Nama Pasien No RM Kelengkapan
Sampel pan Isi dan jam Asesmen Awal Alasan Tidak pan Isi jam, dan Nama, Tanggal,
Nama, Tanggal,
Asesmen TTD Medik Lengkap Asesmen TTD Jam, TTD
Jam, TTD DPJP
Medis Dokter (Ya/Tidak) Awal perawat perawat

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20
L KEPERAWATAN
Kelengkapan
Asesmen Awal Alasan Tidak
keperawatan Lengkap
(Ya/Tidak)

Perawat tidak teliti

Dokter tidak teliti

Tidak paham operasional eMR

Tidak paham pengisian

 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Rawat Jalan
Bulan :

Waktu Tunggu
Tanggal dan Jam Pelayanan Rawat
Tanggal dan Jam Alasan > 60
No. Nama Pasien No RM Kontak Pertama Jalan < 60 menit
Registrasi di Poli menit
dengan Petugas
(Ya/Tidak)

1 16/03/2018 07.00 16/03/2018 07.45 Ya

2 16/03/2018 07.00 16/03/2018 08.45 Tidak

3 Ya

4 Ya

5 Ya

6 Ya

7 Ya

8 Ya

9 Ya

10 Ya

11 Ya

12 Ya

13 Ya

14 Ya

15 Ya
16 Ya

17 Ya

18 Ya

19 Ya

20 Ya

21 Ya

22 Ya

23 Ya

24 Ya

25 Ya

26 Ya

27 Ya

28 Ya

29 Ya

30 Ya

31 Ya

32 Ya

33 Ya

34 Ya

35 Ya

36 Ya
37 Ya

38 Ya

39 Ya

40 Ya

41 Ya

42 Ya

43 Ya

44 Ya

45 Ya

46 Ya

47 Ya

48 Ya

49 Ya

50 Ya

51 Ya

52 Ya

53 Ya

54 Ya

55 Ya

56 Ya

57 Ya
58 Ya

59 Ya

60 Ya

61 Ya

62 Ya

63 Ya

64 Ya

65 Ya

66 Ya

67 Ya

68 Ya

69 Ya

70 Ya

71 Ya

72 Ya

73 Ya

74 Ya

75 Ya

76 Ya

77 Ya

78 Ya
79 Ya

80 Ya

81 Ya

82 Ya

83 Ya

84 Ya

85 Ya

86 Ya

87 Ya

88 Ya

89 Ya

90 Ya

91 Ya

92 Ya

93 Ya

94 Ya

95 Ya

96 Ya

97 Ya

98 Ya

99 Ya
100 Ya

101 Ya

102 Ya

103 Ya

104 Ya

105 Ya

106 Ya

107 Ya

108 Ya

109 Ya

110 Ya

111 Ya

112 Ya

113 Ya

114 Ya

115 Ya

116 Ya

117 Ya

118 Ya

119 Ya

120 Ya
121 Ya

122 Ya

123 Ya

124 Ya

125 Ya

126 Ya

127 Ya

128 Ya

JUMLAH YA 127
JUMLAH TIDAK 1
TOTAL 128

NILAI CAPAIAN 99%

 KERTAS KERJA
Unit Kerja :
Judul Indikator : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Bulan :

Kepatuhan FORNAS
No. Tanggal Sesuai Tidak Sesuai
Keterangan
FORNAS Fornas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

JUMLAH YA
JUMLAH TIDAK
TOTAL

NILAI CAPAIAN