PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
Jalan Raya Air UpasKecamatan Air Upas
Email :airupas1@gmail.com, Telp. 0812 5614 6868

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS
Nomor :

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS AIR UPAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS,

Menimbang : a. bahwa prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik
dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Air Upas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS AIR UPAS.
KESATU : Pengendalian dokumen Puskesmas Air Upas dengan sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
KEDUA : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Air Upas wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen.
KETIGA : Dokumen-dokumen yang distandarkan dalam sistem
pengendalian dokumen terlampir.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkan.
 Ditetapkan di Air Upas
Pada tanggal April 2018

Plt. KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS,

Ka.Subag TU

NIKOLAUS

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Air Upas

Nomor : /SK PKM-AU/05/2018
Tentang : Pengendalian Dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS AIR UPAS

1. FORMAT SK
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
Jalan Raya Air UpasKecamatan Air Upas
Email :airupas1@gmail.com, Telp. 0812 5614 6868

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS
Nomor :

TENTANG
…………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS,

Menimbang : a. bahwa ………
b. bahwa ………
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………….
2. Peraturan ………………

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS TENTANG ……

KESATU :
KEDUA : Dst.

Ditetapkan di Air Upas

Pada tanggal

Plt. KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS,

Ka.Subag TU

NIKOLAUS

2. FORMAT SOP
JUDUL SOP
S No. Dokumen :
 No. Revisi :
O Tanggal Terbit :
Halaman :
P

r
PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
AIR UPAS
NIP

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram
Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

3. FORM DAFTAR TILIK

JUDUL SOP
DAFTA No. :
R Dokumen
 No. Revisi :
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman :
r
PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
AIR UPAS
NIP

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Ketapang,
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................

4. FORM REKAM MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
Jalan Raya Air UpasKecamatan Air Upas
 Email :airupas1@gmail.com, Telp. 0812 5614 6868
Desa No Buku Indeks Kode Desa
NO. INDEKS:

REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN
Nama :...…………………...……..............
................................................. BPJS NO. KARTU BPJS :
Nama KK :...…………………..……...............
Jenis Kelamin : L / P UMUM
Tanggal Lahir :................................................
Agama :...…………………………..............
Pekerjaan :...…………………….................... RIWAYAT ALERGI :
Alamat :......………………………..............
Telp./Hp :................................................
TGL
ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI + ESO KET TT
JAM
KU : Catatan
Keperawatan:
TD:

HR :

RR :

T :

TB :

BB :

Pemeriksaan
Fisik :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana

terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindaklanjut (informed choice) dan sudah
menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).

GAMBAR DENAH GIGI ODONTOGRAM

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah :
Supermumerary teeth : Tidak Ada / Ada :
Diastema : Tidak Ada / Ada :
Gigi Anomali : Tidak Ada :
Lain – lain :
Tanggal Pembuatan :
Tanda Tangan

____________________
Lembar catatan perawatan

Tanggal gigi Keluhan/Diagnosa perawatan paraf

5. FORM RESEP
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
 UPTD PUSKESMAS AIR UPAS
Jalan Raya Air Upas Kecamatan Air Upas
Email : airupas1@gmail.com, Telp. 081256146868

Nama Pasien :              
JK :L / P  
Tgl Lahir :     Alamat :    
   
Riwayat Alergi Obat  
1. Tidak
2. Ya, Nama Obat :
   
UNIT: UMUM / ANAK- MTBS / GIGI / KIA - KB / TINDAKAN/ INFORMASI
 
Diagnosa : Tgl Resep :  
   
Pemeriksa : Paraf :    
             
R/  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 

Telaah Administratif
No Keterangan Ya Tidak
 1 Identitas Pasien    
2 Nama dan Paraf Petugas    
3 Tanggal Resep    
4 Ruang Asal Resep    
       
       
Telaah Farmasetik
No Keterangan Ya Tidak
1 Obat Sesuai    
2 Dosis    
3 Jumlah    
4 Frekuensi    
5 Rute    
6 Bentuk Sediaan    
       
Telaah Klinis
No Keterangan Ya Tidak
1 Tepat Obat    
2 Tepat Dosis    
3 Tepat Rute    
4 Tepat Waktu    
5 Interaksi Obat    
6 ESO    
7 Penyimpanan Obat    
   
Yang Yang
Yang Meracik Menyerahkan Menerima
   
   
   
             

Plt.KEPALA PUSKESMAS AIR UPAS,

NIKOLAUS