INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN SIKI

Dosen Pengampu
Ns. Sumitro Adi Putra, S.Kep, M.Kes

Tingkat II.A
Fenni Octa Labina
PO. 71. 20. 1. 19. 035

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2021-2021
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema cerebri, meningkatnya aliran darah ke
otak.
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Perubahan perfusi Setelah dilakukan Tindakan Intervensi Utama: Manajemen
jaringan serebral b.d keperawatan selama 3x24 jam, peningkatan tekanan intrakranial
edema cerebri, diharapkan masalah perubahan
meningkatnya aliran perfusi jaringan serebral dapat Observasi
darah ke otak teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab peningkatan
1. Keadaan pasien membaik TIK (Mis. Lesi, gangguan
2. GCS composmentis metabolism, edema serebral)
3. TTV rentang normal - Monitor tanda gejala peningkatan
TIK (Mis. Lesi, gangguan
metabolism, edema serebral)
- Monitor MAP (Mean Arterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)

Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
 tenang.
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2
optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

2. Nyeri akut b.d Peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Tindakan Intervensi Utama : Manajemen
Peningkatan tekanan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri akut
intrakranial diharapkan masalah Nyeri akut
dapat teratasi dengan kriteria
hasil: Observasi
1.Nyeri berkurang atau hilang - lokasi, karakteristik, durasi,
2. TTV dalam rentang normal frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetic

Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain).
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

3. Gangguan persepsi sensori b.d Penurunan kesadaran, Peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Gangguan persepsi Setelah dilakukan Tindakan Intervensi Utama: Minimalisasi
sensori b.d Penurunan keperawatan selama 3x24 jam, Rangsangan
kesadaran, diharapkan masalah Gangguan
Peningkatan tekanan persepsi sensori dapat teratasi Observasi
intrakranial dengan kriteria hasil: - Periksa status mental, status sensori,
1. Tidak terjadi gangguan dan tingkat kenyamanan (mis. nyeri,
sensori kelelahan)

2. TTV dalam rentang normal Terapeutik

- Diskusikan tingkat toleransi terhadap
beban sensori (mis. bising, terlalu
terang)
- Batasi stimulus lingkungan (mis.
cahaya, suara, aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu
istirahat
- Kombinasikan prosedur/tindakan
dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
Edukasi

4. Intoleransi aktivitas b.d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Tindakan
b.d spastisitas keperawatan selama 3x24 jam,
kontraktur, kerusakan diharapkan masalah Intoleransi
saraf motorik aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Aktivitas menjadi mandiri
2. Tidak ada kesulitan dalam
beraktivitas
3. TTV dalam rentang normal
- Ajarkan cara meminimalisasi
stimulus (mis. mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam meminimalkan
prosedur/tindakan
Intervensi Keperawatan
Intervensi Utama : Terapi Aktivitas
Observasi
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan waktu luang
- Monitor respon emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan deficit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi danrentang
aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
- Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang
dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulansi, mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
- Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen
memori implicit dan emosional (mis.
kegitan keagamaan khusu) untuk
pasien dimensia, jika sesaui
- Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan ( mis.
vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana,
permaianan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri,
dan teka-teki dan kart)
- Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika
perlu.
 - Fasilitasi mengembankan motivasi
dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
- Berikan penguatan positfi atas
partisipasi dalam aktivitas

Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
social, spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan Kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk member
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai.
- Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu.

5. Resiko Infeksi b.d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala

 Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Tindakan
jaringan trauma, keperawatan selama 3x24 jam,
kerusakan kulit diharapkan masalah Resiko
kepala Infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Tidak terjadi infeksi
2. TTV dalam rentang normal
3. Turgor kulit membaik
6. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d haluaran urine dan elektrolit meningkat
Intervensi Keperawatan
Intervensi Utama : Pencegahan
infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada daerah
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankn Teknik aspetik pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda gejala infeksi
- Ajarkan mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
- Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
- Ajarkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu.
 Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
Kekurangan volume Setelah dilakukan Tindakan
cairan dan elektrolit keperawatan selama 3x24 jam,
b.d haluaran urine diharapkan masalah
dan elektrolit Kekurangan volume cairan dan
meningkat elektrolit dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Volume cairan tercukupi
2. Tidak terjadinya haluaran
urine berlebih
3. TTV dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan
Intervensi Utama : Pemantauan
Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat
jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein
total
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia mis. Dyspnea, edema
 perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot untuk mengunyah
dan menelan
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
 Keperawatan
Perubahan nutrisi Setelah dilakukan Intervensi Utama: Defisit nutrisi
kurang dari Tindakan keperawatan selama
kebutuhan tubuh b.d 3x24 jam, diharapkan masalah Observasi
kelemahan otot untuk Perubahan nutrisi kurang dari - Identifikasi status nutrisi
mengunyah dan kebutuhan tubuh dapat - Identifikasi alergi dan intoleransi
menelan teratasi dengan kriteria hasil: makanan
1. Nutrisi tercukupi - Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. BB tubuh tidak menurun nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan
3. TTV dalam rentang normal
selang nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
 nutrient yang dibutuhkan, jika perlU

8. Ketidakefektifan pola nafas b.d obstruksi trakheobronkial, neuromuscular, kerusakan

medulla oblongata
Diagnosa
Tujuan & Kriteria hasil Intervensi keperawatan
Keperawatan
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Intervensi Utama : Manajemen jalan
nafas b.d obstruksi Tindakan keperawatan selama nafas
trakheobronkial, 3x24 jam, diharapkan masalah
neuromuscular, Ketidakefektifan pola nafas
kerusakan medulla dapat teratasi dengan kriteria Observasi
oblongata hasil: - Monitor pola napas (frekuensi,
1. Tidak terjadi perubahan
kedalaman, usaha napas)
pola nafas
2. TTV dalam rentang normal - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
- Penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
 - Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia