DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS NEGERI

PADANG

FORMAT PENILAIAN
Pemeriksaan fisik sistim persyarafan

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau
dihilangkan.

2. Mampu : Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu
membantu / mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.

3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau
tanpa perlu bantuan dan sesuai dengan urutan.

Skor
No LANGKAH
1 2 3 4

A.
Persiapan
1. Menjelaskan langkah – langkah pertolongan pada
pasien
2. Mempersiapkan alat
3. Mempersiapkan diri
B. ALAT
1. Reflek hamer
2. penlight
3. tong spatel
4. bau-bauan.
5. kertas
6. scond..
7. bahan makanan manis asin.
8. Alat untuk baca.
9. Sarung tangan.
10. Tempat tidur

C. tahap pra interaksi

1.melakukan verivikasi program pengobatan klien
2. mencuci tangan
3.menayakan persetujuan dan kesiapan dengan
benar
 D. tahap orientasi
1.memberikan salam sebagai pendekatan tarapetik
2.menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga
3.menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
sebelum tindakan dilakukan.

E. tahap kerja
1.mengatur posisi pasien sehingga luka dapat
terlihat jelas
2.membuka peralatan
3. memakai sarung tangan
4.pemeriksaan GCS

a.memeriksa reflek mata secara benar (E:Eye)

nilai 4: membuka mata secara spontan
nilai 3: mata terbuka jika dengan suara
(dipanggil)
nilai 2:mata membuka dengan rangsangan nyeri
nilai 1: mata tidak membuka

b. meriksa reflek verbal secara benar (V:verbal)

nilai 5: orientasi waktu,tempat,orang baik
nilai 4:berbicara dengan bingung
nilai 3: kata kata baik tapi kalimat tidak baik
nilai 2:kata kata tidak di mengerti hanya
mengerang
nilai 1: tidak ada keluar suara

c. memeriksa reflek motoric dengan benar

(M:Motorik)

nilai 6:melakukan perintah dengan benar

nilai 5: mengenali nyeri local tapi tidak melakukan
perintah dengan benar
nilai 4: dapat menghindari rangsangan dengan
tangan fleksi
nilai 3: hanya dapat melakukan fleksi
nilai 2: hanya dapat melakukan ekstensi
nilai 1: tidak ada gerakan menilai pemeriksaaan
nervus dengan benar

Pemeriksaan nervus di mata ( N II,III,IV DAN

VI)

Pelaksanaan N II (N Opticus)
Dengan snelent cart, lapang pandang dan tes baca 6
meter
Pelaksanaan N III ( N Oculo motoric)
Memberi rangsangaan cahaya pada pupil apakah
kontriksi (Isokor atau An Isokor)

Pelaksanaan N VI (N.Troklearis)

Pasien meminta untuk mengikuti gerakan tangan

pemeriksa dengan mengerakan mata ke bawah dan
ke atas

Pemeriksaan nervus di hidung

Nervus olfaktorius (N I)
Pelaksanaan pasien disuruh memejamkan mata
dengan menutup hidung yang tidak diperiksa
memberi bau bauan.

Pemeriksaan nervus di mulut (V,VII,IX dan

XII)

Pelaksanaan N V (trigeminus)
Pasien disuruh mengertakan kedua rahang tangan
pemeriksa di bawah mandi bula menilai kekuatan
otot masseter ( mengunyah)

Pelaksanaan N V II (N facialis)
Klien disuruh tersenyum, bersiul,mengerutkan dahi,
mengangkat alis mata apakah simetris.

Untuk sensasi lidah 2/3 anterior

Klien disuruh menjulurkan lidah untuk
membedakan gula atau garam.

Pelaksanaan N IX ( N Gloso faringeus)

Sensasi rasa 1/3 belakang lidah membedakan rasa
manis dan asin

Pelaksanaan N X (N vagus) reflek muntah dan

menelan
Pasien disuruh menelan air liur tangan pemeriksaan
dileher merasakan gerakan jakun 9 adam apple)
pada saat pasien di suruh menelan

Pelaksanaan N XII (Hipoglosus) gerakan lidah

Pasien disuruh menjulurkan lidah dan mengerakan

dari sisi ke sisi atau pasien disuruh mengerakan
lidah ke pipi tangan pemeriksaan mendorong dari
luar dan pasien disuruh melawan dorong tangan
pemeriksaan pipi
Pemeriksaan nervus otot trapezeus dan
sternocleidomastideus (N XI Accesorius)

Menilai kekuatan otot tapezeus pelaksanaan pasien

disuruh mengankat bahu tangan pemeriksa
menahan kebawah palpasi dan catat kekuatan otot.

Menilai kekuatan otot stermooleidomastoideus

Pasien disuruh memutar kepala dan lakukan tahan
dan suruh pasien menahan tahan.

Memeriksa nervus di telinga untuk pendengaran

(N VIII) vestibulococlearis (pendengaran dan
keseimbangan)

Pelaksanaan dengan test satu satu pada telinga

dengan meletakan jam ada second atau dengan cara
meremas kertas menilai perbedaan kanan dan kiri

Pemeriksaan rangsangan meningeal

a.pemeriksaan kaku kuduk dan brudzinski I

pelaksanaan pemeriksaan kaku kuduk satu tangan
pemeriksa di bawah kepala dan satu lagi di dada
pasien yang sedang berbaring kemudian kepal
ditekukan (fleksi) usahakan dagu mencapai dada
selama penekukan perhatikan ada tahan dan dagu
tidak mencapai dada dan perhatikan gerakan flesi di
di sendi lutut dan panggul secara a reflek ( menilai
brudziski I).

b. tanda lasgue dan brudzinski II

untuk pemeriksaan lasague posisi pasien berbaring
kedua tungkai diluruskan kemudian satu tungkai
diangkat lurus kemudian dibengkokaan ke
persendian panggul tungkai yang satu lagi dalam
keadaan lurus.
Normal dapat mencapai sudut 70 derjat tidak
normal jika ada tahanan dan nyeri Brudzinski II
pada saat pemeriksaan lasegue kaki satu
dibengkokan secar reflek juga terjadi fleksi kaki
yang lainnya Bruzinski dikatakan positif.

c.tanda kernig
pada pemeriksaan ini pasien yang sedang berbaring
difleksikan pahanya pada persendian panggul
sampai membuat sudut 135 derjat terhadap paha
bila terdapat ada tahanan dan nyeri sebelum
mencapai sudut 135 derjat dikatakan kernig positif.

Pemeriksaan reflek fisiologi

a.reflek bicep

cara ketukan
klien diminta duduk rilek dan meletakan kedua
lengan diatas paha dukung lengan bawah klien
dengan tangan non dominan letakan ibu jari lengan
non dominan diatas tendon bisep pukulkan reflek
hamer pada ibu jari observasi kontraksi otot biseps
(fleksi siku) atau lengan bawah menekuk kearah
siku.

b.reflek trisep

minta klien duduk, dukung siku dengan non

dominan, pukulkan reflek hammer pada prosesus
olecranon observasi kontraksi otot trisep (ekstensi
siku ) atau lengan bawah menjahui siku.

c.reflek patellar

minta klien duduk dengan kaki di gantung fleksi

palpasi local patella ( interior dari patella) pukulkan
reflek hammer observasi perhatikan ekstensi otot
quadriceps

REFLEK PATOLOGIS

Reflek patologis

Pelaksanaan mengoreskan telapak kaki bagian

lateral dari tumit melengkung sampai pangkal jari.
Menentukan reflek Babinski positif bila timbul
dorsum fleksi ibu jari kaki di ikuti pengembangan
dan ekstensi jari kaki.

Normal:jari kaki flicksi kc plantar (telapak kaki)

Membangkitkan Babinski

a.chaddok
melakukan penggoresan terhadap melingkari
malleolus sampai kulit dorsum pendis bagian
lateral atau externa positif sama dengan respon
reflek Babinski
b.openhim
dengan mengunakan jari tengah dan telunjuk
pemeriksa mengurut tibia (tulang kering) secara
keras dari atas kebawah ( proximal ke distal) positif
sam respoin Babinski

c. Gordon
pemeriksaan memencet otot betis pasin secara keras
hasil positif sama dengab Babinski

d. Sehafer
pemeriksa memencet ( mencubit) tendon achiles
secara keras respon positif sama dengan Babinski

e. Gonda
pemeriksa melakukan penjepitan atau memencet
jari ke empat pasien di telapak kaki di fleksikan
maksimal di lepas poisitif sama dengan Babinski

menilai kekuatan motorik

menilai bagian distal, medial dan proximal dari

ektremitas atas dan bawah kiri dfan kanan.

Derjat kekuatan motoric

Nilai 5:kekuatan penuh untuk dapat melakukan

aktifitas
Nilai 4:ada gerakan tapi tidak penuh
Nilai 3:ada kekuatan bergerak untuk melawan
grafitasi bumi
Nilai 2:ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat
melawan grafitasi bumi
Nilai 1:hanya kontrksi
Nilai 0:tidak ada kontraksi sama sekali

E. TAHAP TERMINASI
1.merapikan pasien
2.berpamitan dengan pasien
3.membereskan dan kembalikan alat ke tempat
semula
4.mencuci tangan
5.mencatat kegiatan dan hasil pemeriksaan dalam
lembar catatan keperawatan .
SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

45

TANGGAL

PARAF PEMBIMBING