PENGUMUMAN

Diberitahukan kepada seluruh Mahasiswa Baru angkatan 2020 dan Mahasiswa Lama
angkatan 2019, 2018, 2017 ke atas yang akan mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat
Iustitia 2021 Fakultas Hukum Universitas Udayana, bahwa akan diadakan Verifikasi Berkas
Pengabdian Masyarakat Iustitia 2021 yang dibagi menjadi :
a. Verifikasi Berkas Secara Offline bagi Peserta yang berada di Bali
Hari, Tanggal : Kamis - Jumat, 07- 08 Januari 2021
Tempat : Kampus Fakultas Hukum Bukit Jimbaran
Waktu : 07.30 – 11.30 WITA dan 12.30 – 16.30 WITA
b. Verifikasi Berkas Secara Online bagi Peserta yang berada di Luar Bali
Hari, Tanggal : Sabtu, 09 Januari 2021
Melalui : Zoom Meeting
Waktu : 09.00 – 12.00 WITA

 Kelengkapan yang dibawa saat Verifikasi Berkas bagi peserta offline adalah sebagai berikut:
1. Formulir Verifikasi yang telah diisi
2. Melampirkan fotocopy KRM terbaru sebanyak 2 (dua) lembar
3. Pas foto terbaru dengan latar merah, ukuran 3x4 menggunakan kemeja putih (bukan
foto SMA) sebanyak 2 (dua) lembar
4. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Bagi Mahasiswa penerima Bidik Misi, melampirkan :
- Fotocopy pembayaran UKT sebanyak 2 (dua) lembar
- Fotocopy kartu tanda peserta Bidik Misi sebanyak 2 (dua) lembar
6. Map Merah bagi angkatan 2020, dan Map Biru bagi angkatan 2019, 2018, dan 2017 ke
atas

 Kelengkapan yang dikumpulkan sebelum Verifikasi Berkas bagi peserta online sebagai
berikut:
1. Formulir Verifikasi yang telah diisi
2. Melampirkan scan KRM terbaru sebanyak 2 (dua) lembar
3. Pas foto terbaru dengan latar merah, ukuran 3x4 menggunakan kemeja putih (bukan
foto SMA)
4. Bagi Mahasiswa penerima Bidik Misi, melampirkan :
- Scan pembayaran UKT sebanyak 2 (dua) lembar
- Scan kartu tanda peserta Bidik Misi sebanyak 2 (dua) lembar
 5. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Mencantumkan Surat Keberadaan saat ini yang terbaru dari keterangan kepala daerah
setempat

KETENTUAN VERIFIKASI OFFLINE :

1. Menggunakan pakaian bebas rapi berkerah.

2. Menyiapkan alat tulis yang diperlukan (buku/note/sejenisnya dan pulpen)

3. Menggunakan celana panjang/rok (di bawah lutut).

4. Menggunakan sepatu berwarna bebas bertali (menutupi jari kaki dan tumit)

5. Tidak menggunakan aksesoris berlebihan.

KETENTUAN VERIFIKASI ONLINE :

1. Peserta menyiapkan aplikasi zoom dan telah menyiapkan antisipasi kendala internet
2. Peserta melakukan pengecekan terhadap device, kamera, speaker, ataupun koneksi
masing-masing
3. Peserta join room meeting 15 menit sebelum waktu yang ditentukan
4. Peserta wajib memakai baju berkerah rapi
5. Peserta wajib menyalakan kamera selama sesi kegiatan berlangsung
6. Peserta diharapkan tetap menjaga kekondusifian atau dilarang membuat keributan (mic.
di mute)
7. Peserta diharapkan untuk menggunakan username yang sudah ditentukan. Format : NIM
– Nama Peserta
(Contoh : 1904551333 – I Wayan Ade Wahyudi )
8. Jika ingin bertanya atau menanggapi, peserta harus mengetik “interupsi” pada kolom
chat meeting, peserta diperbolehkan berbicara apabila telah diizinkan inti panitia
pelaksana
9. Peserta dipersilahkan meninggalkan room meeting setelah kegiatan selesai

NB:
• Peserta offline menyiapkan:
1. Kelengkapan berkas :
A. Materai 6000 langsung ditempel untuk surat pernyataan dan surat pernyataan
kontribusi
 B. Foto 3x4 langsung ditempel untuk Formulir Verifikasi dan Formulir Riwayat
Kesehatan
C. Kartu POS yang dapat didownload pada redaksional yang tertera
2. Seluruh berkas yang telah diisi, ditandatangani, dan dilengkapi digabungkan
menggunakan klip dan dimasukkan ke dalam satu map. Bagi Mahasiswa Baru
angkatan 2020 menggunakan map berwarna merah, dan bagi Mahasiswa Lama
angkatan 2019, 2018, dan 2017 ke atas menggunakan map berwarna biru
3. Membawa uang sebesar Rp. 250.000,00 untuk pembelian kontribusi dan biaya
akomodasi dengan rincian sebagai berikut :
*KONTRIBUSI
NO KETERANGAN HARGA
1 Baju Peserta Rp. 80.000,00
2 Botol Tumblr Rp. 37.000,00
3 Buku Pedoman Rp. 25.000,00
4 Masker Kain Rp. 7.000,00
5 Name Tag Rp. 1.000,00
Sub Total : Rp.150.000,00

*AKOMODASI
NO KETERANGAN HARGA
1 Bus Rp. 60.000,00
2 Makan 3X Rp. 24.000,00
3 Tenda Rp. 16.000,00
Sub Total : Rp.100.000,00

• Peserta online :
1. Kelengkapan berkas :
A. Materai 6000 langsung ditempel untuk surat pernyataan dan pernyataan
kontribusi
B. Foto 3x4 langsung ditempel untuk formulir verifikasi dan formulir riwayat
kesehatan
C. Seluruh berkas telah diisi, ditandatangani, dan dilengkapi kemudian di scan
dan dijadikan 1 (satu) file PDF lalu dikumpulkan ke alamat email
pmiustitia2021@gmail.com dengan judul file dan subject
NAMA_NIM_FORM VERIFIKASI BERKAS PENGABDIAN
 MASYARAKAT IUSTITIA 2021 dan dikirim paling lambat 08 Januari 2021
Pukul 18.00 WITA
D. Berikut merupakan rincian Pembelian Kontribusi bagi peserta yang berada di
luar Bali :
NO KETERANGAN HARGA
1 Baju Peserta Rp. 80.000,00
2 Botol Tumblr Rp. 37.000,00
3 Buku Pedoman Rp. 25.000,00
4 Masker Kain Rp. 7.000,00
5 Name Tag Rp. 1.000,00
Sub Total : Rp.150.000,00

*Biaya diatas belum termasuk biaya pengiriman melalui ekspedisi, biaya

pengiriman merupakan biaya akomodasi yang ditanggung oleh peserta.

E. Pembayaran Kontribusi Peserta Online dapat dilakukan melalui transfer ke

Rekening BNI dengan No. Rek 0760512491 a.n. Ni Made Sinta. Pembayaran
terakhir dilakukan sebelum Verifikasi Berkas Online dan diharapkan
mengirimkan bukti transfer ke CP: Sinta Sonia (089699076478/sintasoniaa).
Jika ada yang ingin ditanyakan terkait kontribusi harap menghubungi CP yang
tertera diatas
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENGABDIAN MASYARAKAT IUSTITIA 2021
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS UDAYANA

Nama Lengkap :

Nama Panggilan : Foto 3 x 4

NIM :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

TTL :

Agama :
Alamat :

Telp./No. HP :

Program
: Reguler Pagi Reguler Sore

...…………, Januari 2021

Hormat Saya,

Januari 2020
( )
Hormat Saya
 RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA PENGABDIAN MASYARAKAT IUSTITIA 2021
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS UDAYANA

Tanggal :

Nama :
Foto 3 x 4
Umur : Jenis
kelamin : No.
Telp orang tua :
Isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jujur!
Lingkari huruf Y (bila jawaban iya) dan huruf T ( bila tidak).
Apakah anda:
1. Pernah dirawat inap di RS?...................................................... Y/T
Pernah dioperasi?..................................................................... Y/T
*bila iya, sebutkan:…………………………………………..
2. Saat ini mengkonsumsi obat-obatan?.................................... Y/T
*bila iya, obat-obatan jenis apa: ………………………....
3. Memiliki riwayat alergi (obat, serangga, benda-benda lain)? Y/T
*bila iya, sebutkan :………………………………………….
4. Pernah pingsan saat beraktivitas?............................................ Y/T
Pernah mual saat beraktivitas?................................................. Y/T
Pernah merasakan nyeri di dada saat beraktivitas?.................. Y/T
Memiliki riwayat tekanan darah tinggi?.................................. Y/T
Memiliki kelainan jantung?..................................................... Y/T
Memiliki keluarga yang meninggal karena serangan jantung? Y/T
5. Memiliki masalah kulit? (gatal, kemerahan, panu, dll)…….... Y/T
*bila iya, sebutkan :………………………………………….
6. Pernah mengalami trauma/benturan kepala?............................ Y/T
*bila iya, kapan :…………………………………………….
Pernah mengalami serangan kejang?....................................... Y/T
7. Sering mengalami keram otot?................................................ Y/T
 8. Memiliki gangguan pernafasan atau sering sesak saat beraktivitas? Y/T
9. Menggunakan alat bantu khusus karena luka/cacat tubuh?..... Y/T
*bila iya, sebutkan :…………………………………………
10. Memiliki masalah dengan penglihatan anda?.......................... Y/T
11. Pernah mengalami otot tertarik, dislokasi, patah tulang, retak tulang,
atau bengkak yang berulang pada sendi atau tulang Anda?.... Y / T
bila iya lingkari pilihan dibawah ini :

• Kepala • Tangan • Telapak / Jari tangan

• Leher • Dagu • Paha
• Dada • Lutut
• Bahu ntu? (diabetes, penyakit menular, • Pergelangan kaki
12. Mempunyai penyakit Y/T
Punggung
terteSiku  • Telapak / jari kaki

 asma, epilepsy, dsb?) …………………………………....
……Pergelangan tangan  Panggul
*bila iya, sebutkan:…………………………………………...

NB: Bagi mahasiswa baru yang memiliki penyakit khusus, diharapkan

a) Melampirkan surat keterangan dokter
b) Dipersilahkan untuk membawa obatnya masing-masing.

...…………, Januari 2021

Hormat Saya,

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nama Orang Tua :

Bahwa dengan ini menyatakan bersedia dan siap mengikuti kegiatan PENGABDIAN

MASYARAKAT IUSTITIA 2021 yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Hukum UNUD pada tanggal 25-27 Januari 2021.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

………......, Januari 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Hormat Saya,

Materai
6000

( ) ( )
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/ Wali :

Alamat :

Telepon/HP :

Adalah benar Orang Tua / Wali dari

Nama :

NIM :

Alamat :

Telepon/ Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi izin kepada anak saya tersebut diatas, untuk
mengikuti kegiatan PENGABDIAN MASYARAKAT IUSTITIA 2021 yang diselenggarakan
selama 3 hari terhitung dari tanggal 25 - 27 Januari 2021.

…………….., Januari 2021

Mengetahui Orang Tua / Wali

( )