KONSEP PROSES KEPERAWATAN

By : Yeti Septiasari

1
PROSES KEPERAWATAN

Suatu proses pemecahan masalah yang digunakan perawat

dalam berinteraksi dengan pasien, keluarga, atau orang yang
penting bagi klien di dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
Pendekatan keperawatan profesional yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis dan mengatasi respon manusia
terhadap kesehatan dan penyakit (American Nurses
Association, 2003)

2
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

3
 EVALUATION ASSESSMENT

IMPLEMENTATION DIAGNOSIS

PLANNING
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif yang
digunakan oleh perawat untuk:
Mengumpulkan data pasien
Memeriksa dan menganalisa data secara seksama
Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
Mendesain hasil yang diharapkan
Melakukan tindakan yang diperlukan
Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan

5
Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang
menopang praktik keperawatan dan dokumentasi
praktik tersebut
Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari
metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik
keperawatan dan untuk itu membutuhkan kemampuan
berpikir kritis dari perawat
Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap
hanya apabila didokumentasikan

6
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995
● pemikiran dasar dari proses keperawatan
● untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
● mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
Perawat akan menggunakan pengetahuan, pengalaman, sikap
perilaku dan standar praktik sebagai pedoman membuat
pengkajian yang benar dan bermanfaat
Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; fisiologi/psikologi normal; temuan
pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan mengkaji;
keterampilan komunikasi
Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, validasi hasil
pengkajian dan kemampuan melakukan teknik observasi
Standar praktik (ANA, Standar praktik khusus)
Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

9
Pengkajian yang sistematis :
● pengumpulan data
● analisis data
● Prioritas masalah
A. PENGUMPULAN DATA
● Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien
● dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
● selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
● pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA
● Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
● menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
● menilai keadaan kesehatan klien
● membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA

1. Data Objektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan
mereka. Data ini biasanya meliputi perasaan
cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental

2. Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya
rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

● wawancara (interview)
● pengamatan (observasi)
● pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
● studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
● Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
● memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
● menjalin hubungan antara perawat dengan klien
● membantu klien memperoleh informasi
● berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
● menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
2. Pembukaan atau perkenalan
3. Isi / tahap kerja
4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
● mengamati perilaku dan keadaan klien
● menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran
● Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan meningkatkan
kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
● Postur & tinggi
● Gerakan tubuh
● Nutrisi
● Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi
● Temperatur
● Turgor
● Bentuk
● Kelembaban
● Vibrasi
● Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
 3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi
● Timpani (lambung)
● Sonor (paru)
● Hipersonor (px emfisema)
● Redup (paha)
● Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi (thorak)
● Vesikuler
● Bronkial
● Ronki/ mengi (wheezes)
● Krepitasi
● Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
4. Studi dokumentasi
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data (klarifikasi data)
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
Hirarki Maslow , salah satu rujukan
● Kebutuhan fisiologi
● Aman-nyaman
● Cinta-memiliki
● harga diri
● aktualisasi diri.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
34
Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis perawat
tentang respon klien (individu, keluarga, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan yang aktual dan
potensial (Nanda International, 2007)
Diagnosis Medis adalah identifikasi kondisi penyakit
berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat
medis, hasil pemeriksaan dan prosedur diagnostik
Masalah kolaborasi adalah komplikasi fisiologis aktual atau
potensial yang dipantau perawat untuk mendeteksi perubahan
status pasien (Carpenito-Moyet, 2005).

35
MASALAH KOLABORATIF
Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan pelayanan
kesehatan dari disiplin lain
Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
>>>>lihat Gambar 1
36
PROSES DIAGNOSIS
Proses diagnosis: proses menggunakan data yang telah dikumpulkan
tentang klien untuk menjelaskan keputusan klinis secara logis
Proses diagnosis berawal dari proses pengkajian dan termasuk
langkah-langkah pengambilan keputusan meliputi pengelompokan
data (klasifikasi data), identifikasi kebutuhan, dan formulasi
diagnosis atau masalah

37
Pengelompokan data/klasifikasi data berisi karakteristik
definisi, yaitu kriteria klinis atau temuan pemeriksaan
yang mendukung diagnosis keperawatan aktual
Kriteria klinis adalah tanda dan gejala subjektif atau
objektif, kelompok tanda dan gejala, atau faktor resiko
yang menimbulkan kesimpulan diagnosis
Identifikasi kebutuhan pasien dengan
mempertimbangkan semua data pemeriksaan dan
berfokus pada data yang berhubungan

38
FORMULASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda
dan gejala yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan
terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya
faktor risiko yang berkontribusi pada kerentanan
tersebut
3. Diagnosis Kesejahteraan/Potensial
menguraikan respon klien terhadap tingkat
kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk
peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih
tinggi
4. Diagnosis promosi kesehatan
penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga
atau komunitas dan keinginan untuk meningkatkan
kesejahteraan dan perilaku kesehatan 39
KOMPONEN SUATU DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Label diagnosis: nama suatu masalah atau problem.
Menggunakan kata penjelas/deskriptor (pengertian
tambahan tentang diagnosis)
Faktor terkait: kondisi yang menimbulkan perkembangan
atau adanya suatu diagnosis (Etiologi atau penyebab dari
suatu problem)>>>ungkapan berhubungan dengan
Faktor resiko: faktor lingkungan, fisiologis, psikologis,
genetik, atau kimiawi yang meningkatkan kerentanan klien
pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
Definisi karakteristik: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai karakteristik
respon klien.
>>>>>> lihat gambar 2, 3, 4
40
SUMBER KESALAHAN DIAGNOSIS

Kesalahan dalam pengumpulan data

Kesalahan dalam interpretasi dan analisis data
Kesalahan dalam pengelompokan data
Kesalahan dalam pernyataan diagnosis

41
KESALAHAN DALAM PENGUMPULAN DATA
Kurangnya pengetahuan atau keterampilan
Data yang tidak akurat
Data yang hilang
ketidakaturan

42
KESALAHAN DALAM INTERPRETASI DAN ANALISA
DATA

Interpretasi petunjuk yang tidak akurat

Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak
cukup
Penggunaan petunjuk yang tidak nyata atau
valid
Kegagalan dalam mempertimbangkan
pengaruh budaya

43
KESALAHAN DALAM PENGELOMPOKAN DATA
Pengelompokan data yang tidak sesuai
Penutupan yang terlalu cepat
Pengelompokan yang salah

44
KESALAHAN DALAM PERNYATAAN DIAGNOSIS
Pemilihan label diagnosis yang salah
Kondisi masalah kolaborasi
Karakteristik definisi yang tidak cukup

>>>>contoh gambar 3

45
 KONSEP
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
Perencanaan adalah suatu proses didalam pemecahan
masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu
apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan
dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan
keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah , mengurangi dan mengatasai masalah –
masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis
keperawatan

Desain perencanaan menentukan sejauh

mana anda mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan
TUJUAN PERENCANAAN
1. TUJUAN ADMINISTRASI
2. TUJUAN KLINIK
LANJ....
1. TUJUAN ADMINISTRASI
a. Untuk mengidentifikasi sasaran keperawatan (klien atau kelompok)
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna penanggulangan dan
evaluasi keperawatan
2. TUJUAN KLINIK
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Sarana komunikasi (dengan sejawat)
c. Rencana tindakan yang spesifik
d. Menyediakan kriteria hasil dan alat evaluasi
KEGIATAN DALAM PERENCANAAN
1. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
2. MENULISKAN KRITERIA EVALUASI
(HASIL)/(OUTCOMES)
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN
 1. MENETAPKAN PRIORITAS MASALAH
Definisi : penyusunan urutan diagnosis
keperawatan/masalah pasien dengan menggunakan
tingkat kedaruratan/kepentingan untuk memperoleh
intervensi keperawatan yang dibutuhkan

Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi

skala prioritas untuk diselesaikan / diatasi terlebih
dahulu.

Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah,

perawat menunggu satu masalah selesai sampai tuntas
baru pindah ke masalah yang lain.

Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu

mendapat perhatian perawat krn dpt mempengaruhi
status kes klien secara umum
PENENTUAN SKALA PRIORITAS
DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN
HIERARKI MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)
DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN

❖ Prioritas pertama untuk masalah aktual

❖ Prioritas kedua untuk masalah resiko
Dalam praktiknya:
✔ tidak selalu masalah aktual menjadi prioritas
pertama
✔ Masalah resiko bisa menjadi prioritas , kalau
memang mengancam jiwa, dibanding dg
masalah aktual dengan resiko rendah.
HIERARKI MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)

❑ Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi sistem tubuh

fungsi pernapasan merupakan prioritas pertama
dibanding dg fungsi yg lain.
❑ Prioritas berdasarkan pendekatan sistem:
B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)
B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
B3 Brain (Kesadaran)
B4 Bladder (Perkemihan)
B5 Bowel (Pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
2. MENULISKAN TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI
(HASIL)/(OUTCOMES)

Tujuan adalah suatu sasaran, maksud atau akhir (White,

2003)
Sebuah tujuan adalah pernyataan luas yang menggambarkan
perubahan yang dinginkan pada kondisi atau perilaku klien.
⚫ Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3 unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan. Orang = klien,
keluarga klien atau bag dr klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah dari klien setelah
tujuan tercapai. Perilaku ditunjukkan dg menggunakan
kata kerja yg dpt diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan kapan atau pd
saat bgmn perilaku telah mencapai tujuan yg
diinginkan.
LANJ...
⚫ Contoh tujuan:
* Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri selama
proses persalinan.
* Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jam
* Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
* Toleransi aktifitas klien meningkat dalam waktu 2 x
24 jam
LANJ...
Menetapkan kriteria hasil.
❑ Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau indikator
keberhasilan dari tujuan yang telah ditetapkan.
❑ Berorientasi pada masalah dan penyebab serta merujuk pada
symtom.
LANJ...
Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil
berdasarkan SMART
❑ S : SPESIFIC : berfokus pada pasien, singkat dan
jelas
❑ M : MEASUREABLE : dapat diobservasi dan
diukur
❑ A : ACHIEVEBLE : dapat dicapai (sumber daya,
ekonomi)
❑ R : REASONABLE : harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
(pengetahuan berbasis bukti)
❑ T : TIME : ada batasan waktu (jangka pendek dan
jangka panjang)
 Contoh penetapan tujuan dan kriteria hasil

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
pada saraf spinal
Kenyamanan pasien akan membaik sebelum
operasi, dengan kriteria hasil :
- Klien mampu berganti posisi tanpa
keluhan dalam 2 jam
- Klien melaporkan nyeri pada tingkat 3
atau kurang dalam skala 0-10 pada saat
jadwal operasi
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan merupakan desain

spesifik untuk membantu klien dalam mencapai tujuan
dan kriteria hasil
TIPE RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
a. observasi
Contoh : lakukan observasi terhadap intake dan output tiap 24
jam
b. nursing treatment
Contoh : lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari
c. health education
Contoh : jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan
perawatannya
d. kolaborasi
Contoh : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
MENETAPKAN RASIONAL RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN.
⚫ Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah yg
mendasari ditetapkannya rencana tindakan keperawatan.
⚫ Tujuan:
1. Untuk proses pembelajaran,
2. Menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg
mendasari ditetapkannya desain rencana
tindakan keperawatan.
3. Menerapkan berfikir kritis & bertanggung
jawab thd pengambilan keputusan dlm
menyelesaikan masalah klien.
LANJ...
⚫ Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah

dimengerti
2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu rencana
tindakan keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dg
urutan rencana tindakan keperawatan
Contoh Penulisan Rasional
Rencana tindakan:
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6 jam.
Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan mempengaruhi
tekanan darah & nadi.
Pantau masukan & haluaran.
Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat mengakibatkan
kehilangan cairan.
KONSULTASI DNGAN SEJAWAT DAN PROFESI
KESEHATAN LAINNYA

Definisi : suatu proses untuk mencari seorang ahli (konsultan)

untuk mengidentifikasi cara penyelesaian masalah pasien.
Konsultan : perawat spesialisasi dan tim kesehatan lain
(fisioterapi, ahli gizi)
Waktu konsultasi : saat perawat tidak mampu memecahkan
masalah dengan pengetahuan, keterampilan dan sumber daya
yang dimiliki
Cara konsultasi : identifikasi masalah umum, arahkan
konsultasi pada profesional yg tepat, berikan informasi yang
relevan, jangan pengaruhi konsultan, hadir untuk
mendiskusikan temuan dan saran konsultan, sertakan saran
konsultan dalam rencana pelayanan

66