FORMULIR ISIAN DATA PUSKESMAS 2019

ALAMAT EMAIL
NO. PROVINSI KABUPATEN KODE PUSK. NAMA PUSKESMAS ALAMAT PUSKESMAS TELEPON / FAXIMILI
PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8
1 JAWA BARAT KARAWANG P3215040101 DTP PONED KLARI Jl.Raya Klari No.20 Kosambi uptdpkmklari@gmael.com (0267) 431118

Page 1 517168974.xls
 DATA WILAYAH UPTD PUSKESMAS DTP PONED KLARI
TAHUN : 2018

JUMLAH DI WILAYAH KERJA

NAMA PUSKESMAS DESA

JUMLAH ANAK SD/
LUAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PENDUDU PUSTU BAYI BALITA SEDERAJAT
WILAYAH DUSUN RW RT RUMAH KK SD/SEDERAJAT
K KELAS 1

5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DTP PONED KLARI 1 DUREN 252.0 30,277 0 22 84 8,553 9,871 644 1,962 10 890
2 PANCAWATI 369.5 9,102 8 12 43 3,041 3,708 1 207 420 5 380
3 WALAHAR 209.0 7,763 0 4 18 3,150 3,809 190 749 2 150
4 KIARAPAYUNG 187.0 2,881 0 4 10 975 1,017 29 165 1 32
5 SUMURKONDANG 278.0 5,403 0 5 15 1,378 1,535 121 367 4 200
6 CIBALONGSARI 390.9 27,047 11 15 104 8,539 9,586 586 2,958 6 1,050
7 KLARI 301.5 9,559 4 8 48 2,875 3,265 218 656 2 188
8 BELENDUNG 576.0 7,667 5 5 25 2,789 2,990 1 214 650 4 162
JUMLAH 2,563.90 99,699 28 75 347 31300 35781 2 2,209 7,927 34 3,052

Page 2 517168974.xls
 JUMLAH DI WILAYAH KERJA Letak Administrasi

NAMA PUSKESMAS
ANAK SD/ ANAK SD/
JUMLAH ANAK USIA < 15 JUMLAH SMA WUS (15-39 Ibukota Ibukota Ibukota
SEDERAJAT SEDERAJAT PUS IBU HAMIL IBU BERSALIN
SMP/SEDERAJAT TAHUN /SEDERAJAT TAHUN) Kecamatan Kabupaten Provinsi
KELAS 2 KELAS 3

5 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
DTP PONED KLARI 800 717 6 2,002 7 7,475 12,111 644 644 V
354 380 1 800 1 3,641 1,980 207 207 V
138 107 0 681 0 3,105 1,787 190 190 V
47 37 0 700 1 1,152 946 29 29 V
215 218 0 1,331 0 2,161 1,082 121 121 V
594 737 0 1,780 0 10,819 6,771 586 586 V
134 162 0 1,082 0 3,824 2,142 218 218 V
175 144 1 839 0 3,067 2,461 214 214 V
2,457 2,502 8 9,215 9 35,244 29,280 2,209 2,209

Page 3 517168974.xls
 Letak Administrasi Kriteria Desa JUMLAH UKBM

NAMA PUSKESMAS
Kota Sangat Desa Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu Jml Posyandu Pos Obat
Biasa Terpencil Poskesdes Polindes Poskestren Pos UKK
Metropolitan Terpencil Siaga Pratama Madya Purnama Mandiri Posyandu Lansia Desa

5 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
DTP PONED KLARI V 1 V - 15 7 0 22 1 1
V V V - 10 0 0 10 1 1
V V V - 4 5 0 9 1 1
V V V - 4 0 0 4 1 1
V V V - 3 7 0 10 1 1
V V V - 13 5 1 19 1 1
V V V - 6 5 0 11 1 1
V V V - 6 3 1 10 1 1 1
- 61 32 2 95 8 8

Page 4 517168974.xls
 PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
Saka Kelompok
Dana
Bhakti Peduli NAMA NOMOR TELEPON ALAMAT EMAIL
Sehat
Husada Kesehatan

5 50 51 52 53 54 55
DTP PONED KLARI 1 1 1 H. Wawan Gunawan, SKM 081386616732 gunawanwawan796@gmail.com
1
1
1
1
1
1
1
1 8 1

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Klari

( H. Wawan Gunawan, SKM )

NIP. 19670502199003 1 011

Page 5 517168974.xls
 NAMA PUSKESMAS

5
DTP PONED KLARI

Page 6 517168974.xls
DATA KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS : DTP PONED KLARI

KECAMATAN : KLARI

KONDISI BANGUNAN KONDISI RUMAH DINAS

JUMLAH KONDISI BANGUNAN DTP KONDISI BANGUNAN PONED
PUSKESMAS DOKTER
LOKAL
NO NAMA PUSKESMAS
BANGUNAN
PUSKESMAS Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik Baik Baik
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat

1 DTP PONED KLARI 3 V V V

Keterangan
Bangunan yang rusak, akan lebih baik dilampirkan dengan bukti foto

Page 7 517168974.xls
DATA KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS
KECAMATAN

KONDISI RUMAH DINAS KONDISI RUMAH DINAS NON KONDISI BANGUNAN KONDISI RUMAH DINAS
PARAMEDIS KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU PUSKESMAS PEMBANTU
JENIS PUSKESMAS
JUMLAH
NO NAMA PUSKESMAS TEMPAT
Non TIDUR
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rawat
Baik Baik Baik Baik PONED Rawat
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Inap
Inap
1 DTP PONED KLARI 1 1 V V poned 5
ranap 10

Keterangan Mengetahui
Bangunan yang rusak, akan lebih baik dilampirkan dengan bukti foto Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED Klari

( H. Wawan Gunawan, SKM )

NIP. 19670502199003 1 011

Page 8 517168974.xls
 1
NO
PUSKESMAS
KECAMATAN

NAMA
PUSKESMAS

DTP PONED KLARI

:
:

8
7
6
5
4
3
2
1
NO

TOTAL
KLARI
DUREN
KLARI

WALAHAR
PANCAWATI

BELENDUNG
KIARAPAYUNG

CIBALONGSARI
NAMA

SUMURKONDANG
DTP PONED KLARI

DESA/KELURAHAN

2
Rumah Sakit Umum

1
1

0
Rumah Sakit Khusus

2
0
8
2
0
2

Praktek dokter umum

14
1
1

Praktek dr Spesialis

1
1

Praktek dr Gigi
1
1
3
1
1
3
3
7

Klinik 24 Jam
20
1
1

Klinik Khitan
4
1
1
2

Apotek
1
1

Laboratorium
0

Rontgent

Page 9
7
5
2
2
2
1

Praktek Bidan Swasta

49
17
13
SARANA PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1
0
0
0
0
0
0
0
1

Rumah Bersalin
0

Klinik Khusus Kebidanan

5
1
0
0
0
0
0
1
3

Optik
2
0
0
2
0
0
0
0
0

Toko Obat
0

Pengobat tradisional
0

Gudang farmasi
0

Industri kecil obat tradisional

0

Industri farmasi
0

Pedangang besar farmasi

Mengetahui
0

Penyalur pusat alat kesehatan

0

NIP. 19670502199003 1 011

Cabang penyalur alat kesehatan

( H. Wawan Gunawan, SKM )
0

Produksi alat kesehatan

Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED Klari
0

Produksi alat kosmetika

0

Produksi kecil rumah tangga

517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Dokter Spesialis Dokter Umum Dokter Gigi

PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 DTP PONED KLARI 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0

KET :
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas

* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.

Page 10 517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Perawat Perawat Gigi Bidan

PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN / MAGANG
1 2 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 DTP PONED KLARI 4 2 5 1 15 10 4

JUMLAH 4 0 2 5 1 0 0 0 15 10 0 4

KET :
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas

* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.

Page 11 517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Farmasi Asisten Farmasi Kesmas/ Sarjana Keperawatan

PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN
1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 DTP PONED KLARI 1 2

JUMLAH 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0

KET :
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas

* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.

Page 12 517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Kesling Perawat Gizi Keterapian Fisik

PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN
1 2 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
1 DTP PONED KLARI

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET :
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas

* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.

Page 13 517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Keteknisian Medis Analis Kesehatan Radiografer

PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN PNS PTT KATEGORI SUKWAN
1 2 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 DTP PONED KLARI 1

JUMLAH 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

KET :
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas

* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.

Page 14 517168974.xls
DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH KETENAGAAN

NO NAMA PUSKESMAS Tenaga Non Kesehatan

Jml Total

PNS PTT KATEGORI SUKWAN MAGANG/THL

1 2 63 64 65 66 67
1 DTP PONED KLARI 6 1 3 62

JUMLAH 6 0 0 1 0 62

Mengetahui
KET : Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED Klari
PNS : Termasuk yang CPNS
PTT : PTT Pusat, Prov dan Daerah
KATEGORI : Yang masuk dalam usulan kategori
SUKWAN : Selain kategori diatas
( H. WAWAN GUNAWAN, SKM )
* Lampirkan nama karyawan puskesmas semuanya.
NIP. 19670502 199003 1 011

Page 15 517168974.xls
 1717

JENIS PUSKESMAS TAHUN 2014

PUSKESMAS : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………….

KONDISI JALAN MENUJU

JENIS PUSKESMAS SUMBER AIR SUMBER LISTRIK
PUSKESMAS
JUMLAH AMBULANS
NO NAMA PUSKESMAS
NON Rusak Rusak Rusak
PONED DTP PAM Sumur Lainnya PLN Generator Lainnya Aspal Tanah Lainnya Baik
PERAWATAN Ringan Sedang Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 DTP PONED KLARI V V ZET PAM V V 1

Page 16 517168974.xls
 1717

JENIS PUSKESMAS TAHUN 2014

PUSKESMAS
KECAMATAN

JUMLAH PUSLING PERAIRAN JUMLAH PUSKESMAS

JUMLAH SEPEDA MOTOR JUMLAH PUSLING RODA 4
(PERAHU) PEMBANTU
NO NAMA PUSKESMAS
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik Baik Baik
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 DTP PONED KLARI 4 2 2

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED Klari

( H. Wawan Gunawan, SKM )

NIP. 19670502199003 1 011

Page 17 517168974.xls