LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Di susun oleh:
Fernanda Kristy Oriza
11-2017-176

Pembimbing :
dr. Andri, Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6 MEI 2019 – 8 JUNI 2019

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3 JAKARTA

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 30 Mei 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Fernanda Kristy Oriza Tanda Tangan

NIM : 11-2017-176
………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri, Sp.KJ
………………

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. TW
Tempat & tanggal lahir : 21 Februari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Senin, 27 Mei 2019 pukul 14.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa oleh Petugas Satpol PP

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sejak 1 tahun
yang lalu oleh petugas satpol PP. Sebelumnya pasien di bawa ke Panti Sosial di
Cengkareng terlebih dahulu, kemudian di pindahkan ke Panti Sosial Bina laras 2 di

2
 Cipayung dan sekarang di Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3. Saat itu pasien sedang
merokok di daerah Monas. WBS mengaku sejak 3 tahun yang lalu mendengar
bisikan-bisikan suara laki-laki yang mengajaknya ngobrol dan memberi perintah
untuk pergi keluar rumah (halusinasi auditorik). Sebelumnya pasien juga
mengatakan sering melihat bayangan-bayangan hitam dan putih berbentuk manusia
namun dia tidak tahu siapa (halusinasi visual), dan kadang-kadang mencium bau
jamu ketika sedang sendirian (halusinasi olfaktori) namun sekarang sudah tidak
muncul lagi. WBS juga mengatakan merasa tetangganya banyak yang membicarakan
dirinya (waham curiga). WBS sebelumnya tinggal di Bandung bersama ibu, istri dan
kedua anaknya namun kemudian WBS pergi ke Jakarta dengan berjalan kaki karena
merasa stress di rumah dan tidak bisa tidur (insomnia). WBS mengatakan pernah
menggunakan zat adiktif berupa heroin yang didapatkan dari teman kakak sepupunya,
WBS tidak pernah mengikuti rehabilitasi dan berhenti menggunakan heroin dengan
sendirinya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala,
patah tulang, dan kejang
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, namun WBS merokok,
dan pernah menggunakan NAPZA (heroin)

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir dengan
persalinan normal dan cukup bulan. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh
kembang dari bayi sampai dewasa.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

3
 a. Masa kanak-kanak:
WBS mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya. Mulai
dari masa kanak-kanak, pasien mampu aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia, WBS suka bolos sekolah dan jarang pulang ke
rumah dan tinggal di rumah temannya.
c. Masa Dewasa:
Perkembangan sesuai usia
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
4. Riwayat pekerjaan
 WBS pernah bekerja sebagai penjaga toko mainan
 WBS pernah bekerja penjaga rental PS
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen dan tidak rajin beribadah
6. Kehidupan perkawinan
Pasien sudah menikah 2 kali. Istri pertama pasien meninggal karena sakit kanker
dan tidak mempunyai anak dari istri pertama.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

4
 Pasien tinggal di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3. Kesehariannya pasien
berhubungan baik dengan teman-temannya, dan mengikuti kegiatan setiap harinya.

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat, rambut pendek rapi,
kuku pendek terawat. WBS berpenampilan rapi dengan mengenakan kaos seragam
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 Daan Mogot berwarna orange. Pasien
tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS di dalam ruangan, sedang duduk di lantai bersama
WBS yang lain.
 Selama wawancara : WBS terlihat antusias saat diajak mengobrol, duduk
dengan tenang lantai. WBS menjawab sesuai pertanyaan.
 Setelah wawancara : WBS tenang dan kemudian mulai menonton TV.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan)

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal, pasien
terlihat antusias diajak ngobrol
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

5
 1. Suasana perasaan (mood) : Mood Eutym
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik
 Mendengar suara yang membisikan laki-laki yang mengajaknya ngobrol
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tamat SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (Perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat : Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti Sosial
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien masih ingat dan menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar)

6
  Jangka pendek : Baik (Pasien ingat aktivitas tadi pagi)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan semangka)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan apel dan bola)
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (Pasien mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren (hanya menjawab ketika pertanyaan
diajukan)
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik

7
 H. TILIKAN : Derajat 1 (WBS menyangkal total terhadap penyakitnya)

I. RELIABILITAS : Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi bahasa :Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

8
 Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah rutin
 Fungsi hati : SGPT, SGOT
 Fungsi ginjal: Ureum, kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 35 tahun, beragama Kristen, sudah menikah 2 kali. Istri
pertama pasien sudah meninggal karena sakit kanker dan tidak mempunyai anak dari
istri pertama. Dari pernikahan yang kedua WBS mempunyai 2 orang anak. WBS
adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pendidikan terakhir SMA, WBS pernah
bekerja sebagai penjaga toko mainan dan penjaga tempat rental PS.
WBS mengatakan dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sejak
1 tahun yang lalu oleh petugas satpol PP. WBS mengaku sejak 3 tahun yang lalu
mendengar bisikan-bisikan suara laki-laki yang mengajaknya ngobrol dan memberi
perintah untuk pergi keluar rumah (halusinasi auditorik). Sebelumnya pasien juga
mengatakan sering melihat bayangan-bayangan hitam dan putih berbentuk manusia
namun dia tidak tahu siapa (halusinasi visual), dan kadang-kadang mencium bau
jamu ketika sedang sendirian (halusinasi olfaktori) namun sekarang sudah tidak
muncul lagi. WBS juga mengatakan merasa tetangganya banyak yang membicarakan
dirinya (waham curiga). WBS sebelumnya tinggal di Bandung bersama ibu, istri dan
kedua anaknya namun kemudian WBS pergi ke Jakarta dengan berjalan kaki karena
merasa stress di rumah dan tidak bisa tidur (insomnia). WBS pernah menggunakan
zat adiktif berupa heroin yang didapatkan dari teman kakak sepupunya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan fisik sesuai dengan
usianya, mood pasien eutimik serta keserasian sesuai dengan moodnya. Pada pasien
masih terdapat halusianasi auditorik. Konsentrasi, orientasi waktu, tempat, dan orang
baik. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik. Tilikan derajat 1. Tidak
terdapat kelainan pada status interna maupun neurologis pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:

9
 Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
 Gangguan kejiwaan karena adanya distress/penderitaan dan menyebabkan
gangguan dalam kehidupan sehari-hari/hendaya.
 Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
 Gangguan psikotik, karena adanya gangguan dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik: pasien mengatakan mendengar suara laki-laki
yang mengajaknya ngobrol

Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, Pasien ini mengalami F20.3 Skizofrenia Tak Terinci,
karena: memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia dengan adanya
halusinasi auditorik, namun tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
paranoid, hebefrenik, katatonik, skizofrenia residual atau depresi pasca-
skizofrenia.

Differential diagnosis:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Adanya halusinasi dan/atau waham yang menonjol sebelumnya, yaitu:
 Suara-suara halusinasi yang memberi perintah
 Halusinasi olfaktori dan halusinasi visual
 Waham curiga

 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Penyalahgunaan obat

10
  Aksis V : Skala GAF 60 – 51 (gejala sedang mentap dan disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : WD : 20.3 Skizofrenia tak Terinci
DD : 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Penyalahgunaan zat
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 (gejala sedang menetap dan disabilitas sedang)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
2. Psikologi/psikiatrik :halusinasi auditorik
3. Sosial/keluarga : Penyalahgunaan zat

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidone tab 1 mg No. VII

S 2 dd tab 1 pc
---------------------------- (sign)

Pro : Tn. TW
Umur : 35 tahun

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif

11
  Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan
pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan,
efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien
supaya minum obat secara teratur.
 Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan
minum obat yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.

12