LAPORAN KASUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Di susun oleh:
Fernanda Kristy Oriza
11-2017-176

Penguji :
dr. Andri, Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6 MEI 2019 – 8 JUNI 2019

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3 JAKARTA

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 1 Juni 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3 DAAN MOGOT

Nama : Fernanda Kristy Oriza Tanda Tangan

NIM : 11-2017-176
………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri, Sp.KJ
………………

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. YK
Tempat & tanggal lahir : 25 januari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Manado
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Depok

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Kamis, 30 Mei 2019 pukul 15.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa oleh Petugas Satpol PP

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan pertama kali di bawa ke Panti di Bekasi pada tahun 2012 dan
dipindahkan ke Panti Sosial Bina Larasa Harapan Sentosa 3 sejak tahun 2013.

2
 Sebelum di bawa ke Panti, WBS sedang di Bekasi dan baru pulang dari rumah
temannya. WBS mengaku sudah lama mendengar suara-suara bisikan di telinganya
tapi tidak ada orang, menurut keterangan WBS suara tersebut adalah suara perempuan
seperti artis Lydia Kandou yang menyuruh-nyuruh dirinya untuk keluar rumah dan
bila tidak dilakukan maka suaranya tidak akan hilang (halusinasi auditorik). WBS
pernah di bawa ke dukun dan diberikan air namun suara tersebut masih tetap ada.
Setelah di panti, suara tersebut kadang masih didengar oleh WBS bila sedang duduk
sendirian dan menyuruh-nyuruh WBS untuk duduk atau mengatakan “hai”. WBS
sebelum masuk panti tinggal berdua bersama adik kandungnya, dan sering mencium
bau kemenyan bila di suruh-suruh di rumah (halusinasi olfaktori). WBS mengatakan
pernah melakukan percobaan bunuh diri ketika kelas 2 SMA dengan mengiris tangan
kirinya (suicide idea) karena stress dan banyak pikiran, orang tua sakit-sakitan. WBS
pernah memakai ganja sejak kelas 2 SMP yang didapatkannya dari teman sekolahnya,
setelah pemakaian 1 tahun WBS berhenti karena dadanya sakit. Lalu, WBS
mengkonsumsi nipam (benzodiazepine) selama 1 tahun ketika kelas 3 SMA, WBS
dapat mengkonsumsi 10 tablet dalam sekali minum.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala,
patah tulang, dan kejang
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS pernah merokok, mengkonsumsi minuman beralkohol dan nipam
(benzodiazepine), serta menggunakan ganja.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir dengan
persalinan normal dan cukup bulan. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh
kembang dari bayi sampai dewasa.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

3
 a. Masa kanak-kanak:
WBS mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya. Mulai
dari masa kanak-kanak, pasien mampu aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia, pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman dan keluarganya
c. Masa Dewasa:
Perkembangan sesuai usia
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
4. Riwayat pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen dan tidak rajin beribadah
6. Kehidupan perkawinan
Pasien belum pernah menikah

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3. Kesehariannya pasien
berhubungan baik dengan teman-temannya, dan mengikuti kegiatan setiap harinya.
III. STATUS MENTAL

4
 A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki berusia 38 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat, rambut pendek rapi,
kuku pendek terawat. WBS berpenampilan rapi dengan mengenakan kaos seragam
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 Daan Mogot berwarna biru. Pasien
tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS di dalam ruangan, sedang duduk di lantai Bersama
WBS yang lain.
 Selama wawancara: WBS terlihat antusias saat diajak mengobrol, duduk dengan
tenang lantai. WBS menjawab sesuai pertanyaan.
 Setelah wawancara: WBS tenang dan kemudian kembali masuk ke dalam
ruangan

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan)

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal, reaksi
terhadap pertanyaan cepat.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Mood Eutym
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas

5
 e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik
 Mendengar suara perempuan yang menyuruh-nyuruh WBS
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tamat SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (Perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah sore hari.
b. Tempat : Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti Sosial
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien masih ingat dan menyebutkan tanggal
lahirnya dengan benar)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat aktivitas tadi pagi)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan semangka)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan apel dan bola)

6
 8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : bermain gitar/bass
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (Pasien mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Koheren (hanya menjawab ketika pertanyaan
diajukan)
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik

H. TILIKAN : Derajat 4 (WBS menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya)

I. RELIABILITAS : Terganggu karena adanya halusinasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

7
 A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi bahasa :Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi orientasi : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah rutin

8
  Fungsi hati : SGPT, SGOT
 Fungsi ginjal: Ureum, kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki berusia 39 tahun, beragama Kristen, belum menikah dan tidak
pernah bekerja. WBS adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pendidikan terakhir
SMA. WBS tinggal bersama adik kandungnya di Depok.
WBS mengatakan pertama kali dibawa ke Panti di Bekasi tahun 2012, dan di
pindahkan ke Panti Sosial Bina Larasa Harapan Sentosa 3 pada tahun 2013. WBS
mengaku sudah lama mendengar suara-suara bisikan di telinganya tapi tidak ada
orang, menurut keterangan WBS suara tersebut adalah suara perempuan seperti artis
Lydia Kandou yang menyuruh-nyuruh dirinya untuk keluar rumah dan bila tidak
dilakukan maka suaranya tidak akan hilang (halusinasi auditorik). Setelah masuk
panti, suara tersebut kadang masih didengar oleh WBS bila sedang duduk sendirian
dan menyuruh-nyuruh WBS untuk duduk atau mengatakan “hai”. WBS sebelum
masuk panti tinggal berdua bersama adik kandungnya, dan sering mencium bau
kemenyan bila di suruh-suruh di rumah (halusinasi olfaktori). WBS mengatakan
pernah melakukan percobaan bunuh diri ketika kelas 2 SMA dengan mengiris tangan
kirinya (suicide idea) karena stress dan banyak pikiran, orang tua sakit-sakitan. WBS
pernah memakai ganja sejak kelas 2 SMP yang didapatkannya dari teman sekolahnya,
setelah pemakaian 1 tahun WBS berhenti karena dadanya sakit. Lalu, WBS
mengkonsumsi nipam (benzodiazepine) selama 1 tahun ketika kelas 3 SMA, WBS
dapat mengkonsumsi 10 tablet dalam sekali minum.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan fisik sesuai dengan
usianya, mood pasien eutimik serta keserasian sesuai dengan moodnya. Pada pasien
masih terdapat halusianasi auditorik. Konsentrasi, orientasi waktu, tempat, dan orang
baik. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik. Tilikan derajat 4. Tidak
terdapat kelainan pada status interna maupun neurologis pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:

9
  Gangguan kejiwaan karena adanya distress/penderitaan dan menyebabkan
gangguan dalam kehidupan sehari-hari/hendaya.
 Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
 Saat ini tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
 Gangguan psikotik, karena adanya gangguan dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik: WBS mendengar suara perempuan yang
menyuruh-nyuruhnya.

Working Diagnosis :
Menurut PPDGJ III, Pasien ini mengalami Skizofrenia karena kumpulan gejala
yang dialami WBS menunjukkan satu gejala yang amat jelas yaitu adanya
halusinasi auditorik yang berlangsung lebih dari 1 bulan. Kemudian di
golongkan menjadi F20.0 Skizofrenia Paranoid, karena adanya halusinasi
auditorik yang menonjol berupa memberi perintah (commanding) dan
sebelumnya ada halusinasi olfaktori.

Differential diagnosis:
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi
 Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Adanya afek depresi sebelumnya yaitu pikiran untuk bunuh diri

 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi

mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Penyalahgunaan obat, masalah keluarga
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 (gejala sedang mentap dan disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : WD : 20.0 Skizofrenia Paranoid

10
 DD : 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Penyalahgunaan zat, masalah keluarga
Aksis V : Skala GAF 60 – 51 (gejala sedang menetap dan disabilitas sedang)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
2. Psikologi/psikiatrik :halusinasi auditorik
3. Sosial/keluarga : Penyalahgunaan zat, masalah keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidone tab 1 mg No. VII

S 2 dd tab 1 pc
---------------------------- (sign)

Pro : Tn. YK
Umur : 39 tahun

2. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum
obat secara teratur.

11
  Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum
obat yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.
 Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.

Religius
 Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu beribadah ke gereja setiap hari minggu dan berdoa
kepada Tuhan YME.

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di panti.

12