Kop surat

MEMO INTERN

No : 18 Maret 2021
Hal : Pengajuan
Lampiran : 1 lembar

Kepada
Yth : DIREKTUR
_______________________________

Assalamu’alaikum warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam. Semoga kesejahteraan dan kebahagiaan senantiasa terlimpah kepada

junjungan kita, Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat-sahabat serta umat beliau,
termasuk kita sekeluarga. Amin.
Untuk meningkatkan pelayanan poli gigi kepada pasien maka akan diselenggarakan
perawatan pemasangan piranti orthodonsi cekat, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
alat penunjang pelayanan sesuai dalam lampiran surat ini.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui
Ka Bid/Sie Pelayanan Ka Instalasi Ranap & Rajal
Lampiran 1.

No Jenis Jml Jenis Spesifikasi Harga Total Ket

Permintaan Anggaran
1 Bracket holder/ 2 Luar William 100.000 200.000 Poli gigi
tweezer RKA

2 Distal end 1 Luar William 500.000 500.000 Poli gigi

cutter RKA
3 Tang Hardwire 1 Luar William 500.000 500.000 Poli gigi
cutter RKA

4 Gauge 1 Luar William 250.000 250.000 Poli gigi

RKA

5 Arteri clamp/ 1 Luar William 100.000 100.000 Poli gigi

mosquito RKA
straight
JUMLAH Rp.