SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG HARYANTI
Tempat & tanggal lahir : Wonogiri, 12 Maret 1986
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan perceraian terhadap suami saya :

Nama : ACHMAD LAZWARDI
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 06 April 1986
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

Dikarenakan keharmonisan rumah tangga kurang dan kurang lebih selama 3,5 ( tiga setengah ) tahun
suami saya tidak memberi tanggung jawab secara lahir dan batin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, akhir kiranya dapat dikabulkan oleh pengadilan agama.

Suami Istri

ACHMAD LAZWARDI ENDANG HARYANTI

Ketua RT Kepala Kelurahan

............................. .............................

Mengetahui
Camat...........................

....................................