A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Senin, 01 juni 2020 pukul 07.30 WIB data diperoleh
dengan cara wawancara langsung dengan pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik,
dan rekam medis.
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.D.
Umar : 75 Tabun
Janis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sawit , Boyolali
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa medis : SH
No. RM : 196xxxxx
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. w
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mojosongo, Boyolali
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Tidak bisa bergerak
b. Riwayat penyakit sekarang
Kemarin Tn.D tiba-tiba jatuh lalu seluruh badan tidak bisa
digerakkan. Kemudian oleh pihak keluarga membawa Tn.D ke rumah
sakit. Setelah tiba di rumah sakit Tn.D langsung diobservasi tanda-tanda
vitalnya, dengan hasil TD : 170/110 mmhg, RR : 18x/m, N : 90x/m, S :
36,5C . pasien mendapatkan terapi infus RL drip sohobion 20tpm,
ranitidine 25mg, inj citicoline 125mg, ceftriaxson 1 g.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit menurun dan menular.
3. Genogram

4. Pengkajian pola fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan apabila sakit pasien periksa ke
dokter atau puskesmas terdekat dan terkadang hanya membeli obat di
warung
Selama Sakit : Pasien mengatakan pandangan terhadap
kesehatnnya sangat penting, harapan terhadap penyakitnya cepat sembuh
dan sikap pasien terhadap pengobatan atau perawatan selama di rumah
sakit diterima pasien dengan baik.
b. Pola nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis satu
porsi dengan nasi, sayur, lauk pauk terkadang buah, minum 8 gelas per
hari ( ± 1500 ml) sehari.
 Selama Sakit : Pasien mengtakan makan 3x sehari menghabiskan
1/2porsi dari rumah sakit. Minum air putih 2gelas/± 500 ml) sehari.
c. Pola eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, dengan
konsistensi lunak, berwarna kecoklatan. BAK 5-6 kali sehari dengan
warna kuning.
Selama Sakit : Pasien mengatakan selama di RS belum BAB. BAK
melalui kateter, urine berwarna kuning, berbau khas dengan volume ± 200
cc.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidur sehari 7-8 jam sehari pada
malam hari, dan tidak tidur pada siang hari.
Selama Sakit: Pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam pada malam
hari dan tidur 1 jam pada siang hari. Pasien mengatakan selama dirawat di
rumah sakit susah untuk tidur

e. Pola aktivitas dan latihan

c Sebelum Sakit Selama Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian  
Eliminasi  
Makan dan minum  
Mobilisasi  
Keterangan
0: mandiri 3: dibantu orang lain dan alat
1: dibantu orang lain 4: tergantung total
2: dibantu alat
f. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dalam kesehariannya pasien
mudah bergaul, berinteraksi dan berkomunikasi dengan menggunakan
Bahasa Jawa halus. Pasien berbicara secara normal,dan tidak ada
gangguan dalam berinteraksi.
 Selama Sakit : Pasien mengatakan mau menerima kondisi dan
keadaan yang dialaminya dengan ikhlas. Selama proses anamnesis pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik dengan menggunakan Bahasa
Jawa halus.
g. Pola konsep diri
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dalam kesehariannya selalu
percaya diri dan selalu bersikap rendah diri pada orang lain.
Selama Sakit : Pasien mengatakan optimis pada kesembuhannya.
h. Pola hubungan dan peran
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan berperan sebagai suami .
Hubungan dengan keluarga dan kerabatnya baik.
Selama Sakit : Pasien mengatakan perannya sebagai ayah
terganggu karena harus dirawat di ruamh sakit. Pihak keluarga
mendukung kesembuhan pasien.
i. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki dan
sudah menikah memiliki seorang anak laki-laki,
Selama Sakit : Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki dan
sudah menikah memiliki seorang anak laki-laki,
j. Pola penanganan masalah stress
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu
mendiskusikan masalahnya dengan keluarganya.
Selama Sakit : Pasien mengatakan tetap bercerita kepada suami dan
anknya apabila mempunyai masalah.
k. Pola keyakinan dan nilai-nilai
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dalam kesehariannya selalu
menjalankan ibadah shoalt 5 waktu secara teratur dan terkadang berjamaah
dengan keluarganya.
Selama Sakit : Pasien mengatakan tetap beribadah sholat 5 waktu
dengan cara duduk di tempat tidur. Pasien menganggap bahwa
penyakitnya merupakan cobaan dari Allah swt.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Apatis ( E: 4, M: 6 , V: 3)
b. Tanda-tanda vital
TD : 170/110 mmhg, RR : 18x/m, N : 90x/m, S : 36,5 OC
c. Status Gizi
 Antopometri :
BB : 74 kg
TB : 172 cm
 Biokimia : hb : 12,8 gr/dl, leukosit : 9,4 rb/ul, Hct : 40,2 %, Trombosit : 160
rb/mm , GDS : 105 rb/dl,
 Clinic : Pasien mengatakan tidak bisa bergerak
 Diit : Pasien mendapatkan diit TKTP dan rendah garam dari ahli gizi rumah
sakit
d. Pemeriksaan head to toe

1). Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, tidak ada
lesi, kulit kepala bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2). Muka / Wajah:
Inspeksi : simetris, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3). Mata :
Insoeksi : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda.
Inspeksi : tidak ada nyeri tekan
4). Telinga :
Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak
memakai alat bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , fungsi pendengaran baik
5). Hidung :
 Inspeksi : bersih, tidak ada penumpukan lender,tidak ada pembesaran
polip.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik
6). Mulut dan gigi :
Inspeksi : bersih, mukosa bibir lembab.
7). Leher dan tenggorokkan :
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8). Intergumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit keriput
9). Dada :
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronkhi
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak pada intercosta ke-5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9). Abdomen
Inspeksi : bersih, simetris, tidak ada luka/ lebam
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpany
10). Genetalia :
Inspeksi : bersih, terpasang dower catheter
11). Anus/rectum
Inspeksi : tidak terdapat hemoroid
 12). Ekstermitas
Atas kanan : Tidak ada edema
Atas kiri : Tidak ada edema, terpasang infuse RL 20 tpm
Bawah kanan : Tidak ada edema
Bawah kiri : Tidak ada edema

Kekuatan Otot
Rentang Gerak
Atas kanan Atas kiri
1 2 Atas kanan Atas kiri
Terbatas Terbatas
Bawah kanan Bawah kiri
Bawah Bawah Terbatas Terbatas
kanan kiri
0 2

Keterangan kekuatan otot:

0: Lumpuh total
1: Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2: Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3: Gerakan yang normal melawan gravitasi
4: Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5: Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan maksimal
6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan laboraturium dilakukan pada tanggal 01 juni 2020
dengan hasil
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,80 14-18 g/dl
Eritrosit 5.68 4.6-6.2 Juta/μl
Hematokrit 40,2 40-54 %
MCV 79.2 80-97 Fl
MCH 28.1 26-32 Fl
MCHC 35.6 31-36 Pg
Leukosit 9,4 4.1-10.9 ribu/μl
Trombosit 160 140-440 ribu/μl
Golongan Darah
O
AOB
RDW-CV 13,2 11.5-14.5 %
MPV 8.8 0.1-14 fL
PDW 15.1 9.0-17.0
Lymfosit 29 22-40 %
Gran % 64.1 50-70 %
MID % 6,9 3-9 %
KIMIA
Glukosa Darah
90 75-140 mg/dl
Sewaktu
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,66 0.6-1.1 mg/dl
SGOT 42 <37 u/l
SGPT 77 <42 u/l
 b. EKG

7. Program terapi
No Nama obat jalur Dosis Fungsi
1. Infuse RL iv 20 tpm Mengganti cairan dan
elektrolit yang hilang
2. Sohobion iv 500mg Vitamin
3. Ranitidine iv 25mg Analgetik
4. Citicolin iv 125mg/8ml Analgetik
5. Ceftriaxon iv 1gram Antibiotik

B. Data Fokus
1. Data subjektif
a. Pasien mengatakan tidak bisa bergerak
b. Pasien mengatakan muntah 2x
c. Pasien mengatakan tidak nyaman ketika bernapas
2. Data objektif
a. Pasien terlihat lemah
b. Suara napas ronkhi
c. Suara napas terdengar kasar
d. Terpasang o2 3lt/m nasal kanul
e. Kulit keriput
f. Peristaltic 8x/m
g. Keadaan umuml lemah
 Kesadaran apatis (E: 4, M : 6, V: 3)
h. Tanda-tanda vital
i. TD : 170/110 mmhg
RR : 18x/m,
N : 90x/m,
S : 36,5 OC

C. Analisis Data
No.Dx Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Gangguan Gangguan
Pasien mengatakan tidak bisa bergerak mobilitas neuromuskular
fisik
DO :
Pasien terlihat lemah
Keadaan umum lemah
Kesadaran apatis (E: 4, M : 6, V: 3)
Tanda-tanda vital:
TD : 170/110 mmhg
RR : 18x/m,
N : 90x/m,
S : 36,5 OC

2 DS : Bersihan Disfungsi
Pasien mengatakan tidak nyaman jalan napas Neuromuscular
ketika bernapas tidak efektif
DO :
Suara napas ronkhi
Suara napas terdengar kasar
Terpasang o2 3lt/m nasal kanul
TD : 170/110 mmhg
RR : 18x/m,
N : 90x/m,
S : 36,5 OC

3 DS : Risiko Faktor
Pasien mengatakan muntah 2x deficit psikologis
 DO : nutrisi

Kulit keriput
Peristaltic 8x/m

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromuscular
3. Risiko deficit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
E. Intervensi
No Data Fokus Intervensi TTD
Dx
1 Tujuan : setelah dilakukan A. Monitor Tanda-Tanda Vital.
tindakan keperawatan 3x24 B. Fasilitasi Melakukan
jam, diharapkan pasien dapat Pergerakan
melakukan aktivitas secara C. Jelaskan Tujuan Dan Prosedur
mandiri dengan kriteria hasil: Mobilisasi
a. Mampu melakukan aktivitas D. Ajarkan Mobilisasi Sederhana
secara mandiri E. Ajarkan Latihan Rom
b. Mengetahui tujuan dan F. Kolaborasi Dengan Dokter
prosedur mobilisasi. Dalam Pemberian Obat Analgetik
c. TTV dalam rentang normal.
2 Tujuan : setelah dilakukan A. Monitor Pola Napas
B. Monitor Bunyi Napas .
tindakan keperawatan 3x24
C. Posisikan Semi Fowler
jam, diharapkan pola napas D. Berikan Oksigen
E. Anjurkan Asupan Cairan
pasien dapat kembali normal
2000ml/Hr
dengan kriteria hasil : G. Ajarkan batuk efektif
F. Kolaborasi Pemberian
a. TTV dalam rentang normal
Bronkodilator
b. frekuensi pernapasan dlm
rentang normal nyenyak
c. suara napas normal

3 Tujuan : setelah dilakukan A.Identifikasi Status

Nutrisi
tindakan keperawatan 3x24
B. Monitor mual dan
jam, diharapkan nutrisi pasien muntah
C. Berikan Makanan Tktp
tercukupi, kriteria hasil :
Berikan Suplemen
a. Tidak muntah D. Ajarkan Diit Yang
Diprogramkan
b. Peristaltic dlm rentang
E. Kolaborasi Dgn Ahli
normal Gizi

F. Implementasi
 Waktu No Implementasi Respon TTD
Dx
Senin, 01 1,2 Memonitor TTV DS
juni 2020 Pasien mengatakan
09.00 WIB bersedia untuk diukur TTV
DO
TD : 155/110 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.6 oC
09.30 1 Mengajarkan latihan DS
ROM Pasien mengatakan bersedia
Pasien mengatakan kaki
kanan tidak bisa digerakkan
Pasien mengatakan tangan
kanan sulit digerakkan
DO
Pasien terlihat kesulitan saat
menggerakan kaki kanan
dan tangan kanan

10.00 1 Mengajarkan DS
mobilisasi sederhana Pasien mengatakan
tidak bisa duduk dan
berdiri
DO
Pasien tidak bisa duduk
10.30 2 Memposisikan semi berdiri
fowler DS
Pasien mengatakan bersedia
DO
10.35 2 Mengajarkan Teknik Pasien terlihat nyaman
batuk efektif DS
Pasien mengatakan bersedia
Pasien mengatakan lebih
nyaman ketika ada secret yg
keluar
DO
Secret keluar sedikit
e
12.30 3 Memberikan makanan DS
TKTP
Pasien mengatakan
bersedia
DO
Pasien menghabiskan ¼
porsi

Memonitor mual dan

12.40 3 DS :
muntah
Pasien mentakan hari ini
muntah 2x
DO :
Pasien terlihat lemah

13.00 Memberikan terapi DS

obat Pasien mengatakan
Inj citicoline bersedia
125mg/8ml DO
Ranitidine 25mg -
Ceftriaxone 1g
Sohobion 500mg

13.45 2 DS
Memonitor bunyi napas Pasien mengatakan tidak
nyaman ketika bernapas
DO
Suara napas ronkhi

Selasa, 02 1,2 Memonitor TTV DS

juni 2020 Pasien mengatakan
09.00 bersedia untuk diukur TTV
DO
TD : 150/110 mmHg
N : 86x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.8 oC
09.30 2 Memposisikan semi DS
fowler
Pasien mengatakan
bersedia
DO
-

09.35 2 Mengajarkan Teknik DS

batuk efektif
Pasien mengatakan
bersedia
Pasien mengatakan lebih
nyaman ketika ada secret
yg keluar
DO
Secret keluar sedikit

10.00 2 Memonitor suara napas DS

Pasien mengatakan tidak
nyaman ketika bernapas
DO
Suara napas ronkhi

Mengajarkan latihan
1 ROM
11.00 DS
Pasien mengatakan
 bersedia
Pasien mengatakan kaki
kanan tidak bisa
digerakkan
Pasien mengatakan tangan
kanan sulit digerakkan
DO
Pasien terlihat kesulitan
saat menggerakan kaki
kanan dan tangan kanan
Mengajarkan
11.15 1 mobilisasi sederhana
DS
Pasien mengatakan
tidak bisa duduk
dan berdiri
DO
Pasien tidak bisa duduk
berdiri
Memberikan makanan
12.30 3 TKTP

DS
Pasien mengatakan
bersedia
DO
Memonitor mual dan
12.40 3 muntah Pasien menghabiskan ¼
porsi
DS :
Pasien mengatakan tidak
Memberikan terapi muntah lagi
13.00 obat DO :
Inj citicoline -
125mg/8ml DS
G. Evaluasi
Tgl/jam No Evaluasi TTD
DX
01 juni 1 S:
2020
-Pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa
14.00
digerakkan
-Pasien mengatakan tangan kanan sulit digerakkan
- Pasien mengatakan tidak bisa duduk dan
berdiri
O:
- TD : 155/110 mmHg
N : 88x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.6 oC
- Pasien terlihat kesulitan saat menggerakan kaki
kanan dan tangan kanan
- Pasien tidak bisa duduk berdiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Ajarkan latihan ROM
-Ajarkan Mobilisasi sederhana
S:
2
- Pasien mengatakan lebih nyaman ketika ada
secret yg keluar
- Pasien mengatakan tidak nyaman ketika bernapas
O:
-TD : 150/110 mmHg
N : 86x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.8 oC
 -Suara napas ronkhi
- Secret keluar sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Monitor bunyi napas
-Ajarkan batuk efektif
-Posisikan Semi Fowler
S:
- Pasien mentakan hari ini muntah 2x
3
O:
-Pasien menghabiskan ½ porsi
-Pasien terlihat lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Monitor mual dan muntah
-Berikan makanan TKTP
- Kolaborasi Dgn Ahli Gizi
S:
02 juni 1
-Pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa
2020
14.00 digerakkan
-Pasien mengatakan tangan kanan sulit digerakkan
- Pasien mengatakan tidak bisa duduk dan
berdiri
O:
-TD : 150/110 mmHg
N : 86x/menit
RR : 18x/menit
S : 36.8 oC
- Pasien terlihat kesulitan saat menggerakan kaki
kanan dan tangan kanan
-Pasien tidak bisa duduk dan berdiri