FORMAT RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : M. Ghulam Al Faris Nama Pasien : Tn.G

NIM : P27220020258 Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Poli Bedah
Semester :1 Dx Medis : DM dengan amputasi kaki kiri
Prodi : Ners Tanggal / Jam : 7 Januari 2021

Data Subyektif:
a. Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kirinya
(P: post op, Q: senut-senut, R: kaki kiri, S:5, T: terus menerus)
b. Pasien mengatakan jahitan lukanya tidak segera menutup
c. Pasien mengatakan membersihakan lukanya tiap 2 hari sekali di
ASSESMENT tetangganya yang menjadi perawat
Data Obyektif:
a. KU baik, kesadaran composmentis, GCS 15
b. TD: 120/80 mmHg
c. N: 88 x/menit
d. RR: 22 x/menit
e. S: 36,50C
f. GDS : 185 mg/dl
g. Luka pasien luas, terbuka dan melebar, jahitan tidak menutup,
berwarna merah ada yang hitam, tidak ada pus/nanah
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 28 Desember 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

BT 2 min 1-3 menit

CT 3 min 2-6 menit

HbsAg Rapid Non reaktif Non reaktif

Hemoglobin 16.50 13.20-17.30 g/dL

Hematokrit 48.5 40.00-52.00 %

Leukosit 11.90 H 3.80-10.60 10^3/uL

Trombosit 300 150-440 10^3/uL

Eritrosit 4.90 4.40-5.90 10^3/uL

 MCV 90.1 80.00-100.00 fL

MCH 31.5 26.00-34.00 pg

MCHC 34.8 32.00-36.00 g/dL

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri
2. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
Rencana Tindakan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman
c. Berikan tehnik nonfarmakologis nafas dalam untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
2. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
c. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
d. Pertahankan teknik aseptik
e. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
f. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
g. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Implementasi:
1. Nyeri akut berubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri
a. Mengkaji nyeri
(P: post op, Q: senut-senut, R: kaki kiri, S:5, T: terus menerus)
b. Menciptakan lingkungan yang nyaman
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis nafas dalam untuk mengurangi nyeri
c. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
2. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
a. Mengkaji tanda-tanda infeksi
b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
c. Memberikan perawatan luka dengan teknik aseptik
d. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
e. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
f. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Evaluasi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri
S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
(P: post op, Q: senut-senut, R: kaki kiri, S:4, T: hilang timbul)
O: KU baik
TD: 120/ 80 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,50C
A: Masalah belum teratasi
P: Discharge Planning
Anjurkan pasien melakukan nafas dalam tehnik nonfarmakologis saat nyeri timbul
2. Risiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif
S: Pasien mengatakan akan selalu membersihkan lukanya sesuai anjuran dokter
O: Ku baik
TD: 120/ 80 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,50C
Luka pasien luas, terbuka dan melebar, jahitan tidak menutup, berwarna merah
ada yang hitam, tidak ada pus
A: Masalah belum teratasi
P: Discharge Planning
Anjurkan pasien untuk selalu melakukan hand hygiene dan menjaga kebersihan
diri
Anjurkan pasien untuk membersihakan lukanya sesuai anjuran dokter ke
fasyankes
 Nama Mahasiswa
Muhammad Ghulam Al Faris
NIM
P27220020258

Tanda Tangan

Tanggal 8 Desember
2020

Nama CT Nama CI
Siti Lestari, MN Widaryati, S.Kep., Ns
NIP NIK
012

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal 8 Desember 2020 Tanggal 8 Desember 2020