Theresia Ervina

112019135
Bimbingan Status Obgyn

 Catatan medik yang akan dibuat adalah catatan medik yang berorientasi
bemasalah (CMBM) atau disebut juga rekam medik berorientasi masalah
(RMBM)
 Rekam medik itu sendiri terdiri dari unsur SOAP
 Memakai sistem Problem Solving Cycle

Masalah  Analisa  Rencana  Pelaksanaan  evaluasi

 masalah baru  Analisa baru  Rencana baru 
Pelaksanaan

S (Subjektif)
 Berisi berbagai semua keluhan pasien yang tidak bisa diukur
1. Identitas  nama, usia, alamat, pendidikan, pekerjaan, nama pasangan
(jika sudah menikah), agama, suku, dan status perkawinan. Dalam hak ini
menyakan umur merupakan hal yang penting karena dapat meperkirakan
arah diagnosis.
2. Keluhan utama  keluhan yang menjadi alasan pasien datang ke rumah
sakit
3. Keluhan tambahan  keluhan lain selain keluhan utama
Contohnya adalah jika pasien datang dengan keluhan kaki bengkak tetapi
setelah dianamnesis, pasien mengaku merasa sesak napas. Maka, sesak
napas disini merupakan bagian dari keluhan tambahan
4. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)  segala bentuk keluhan atau penyakit
penyerta yang sudah berlangsung dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum
pasien datang
 Contohnya adalah jika pasien datang dengan keluhan haidnya yang
menjadi lebih sedikit namun sebelumnya memiliki CKD, maka CKD
merupakan RPS dari pasien tersebut
5. RIwayat Penyakit Dahulu (RPD)  riwayat penyakit pasien dalam kurun
waktu kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pada bidang Obgyn biasa
disebutkan dengan GPAH
6. Riwayat keluarga  kelainan pada keluarga yang ada hubungannya
dengan kondisi pasien saat ini dan biasanya merupakan penyakit keturunan
7. Riwayat haid  perlu ditanyakan kapan pertama kali mengalami
menarche, bagaimana siklus haid pasien (siklus normal: 25 – 35 hari,
namun bisa juga 21-40 hari), lama haid, jumlah darah selama haid (bisa
dilihat dari ukuran pembalut), ada nyeri atau tidak
8. Riwayat perkawinan  sudah berapa kali menikah dan jumlah anak
9. Riwayat obstetrik  ditulis dengan GPAH
Contoh: G9 P6 A2 H1
- Keguguran pada usia kehamilan 3 bulan, tidak dilakukan kuret
- Keguguran pada usia kehamilan 3 bulan, tidak dilakukan kuret
- Lahir pada usia kehamilan 5,5 bulan tapi meninggal
- Lahir pada usia kehamilan 6 bulan tapi meninggal
- Lahir pada usia kehamilan 8 bulan tetapi meninggal pada usia 2 bulan
- Lahir pada usia kehamilan 8 bulan tapi meninggal pada usia 6 bulan
- Laki-laki, usia 1,5 tahun, SC, berat badan lahir 2.200 gram
- Lahir pada usia kehamilann 6 bulan dan segera meninggal
- Saat ini
10. Riwayat KB  jenis KB, lama pemakaian penting ditanyakan karena bisa
dijadikan tes skrining CA Cervix akibat penggunaan KB dalam jangka
waktu yang lama
O (Objektif)
 Merupakan data yang bisa diperiksa dan diukur
1. Status generalis: KU, kesadaran, TNSPSO2 (tensi, nadi, suhu,
pernafasan, SO2 ), kepala, thorax, leher, abdomen, ekstremitas
2. Status lokalis: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Status obstetrik dan ginekologi juga perlu untuk diperiksa, yaitu:
 o Obstetrik  leopold I-IV, tafsiran berat janin (rumus Johnson
Toshack), auskultasi DJJ, hitung HIS )dihitung setiap 10 menit,
kekuatannya, dan dilihat apakah ada relaksasi atau tidak)
o Ginekologi  Inspekulo (melihat vagina, portio SSK), VT
(melihat konsistensi portio, pembukaan, dan keadaan ketuban)
3. Pemeriksaan penunjang:
USG
CTG
Laboratorium
MRI
Rontgen
Kolonoskopi
Dll
A (Analisa)
 Penegakan diagnosis harus mencakup diagnosis untuk ibu dan janin
 Penulisan masalah pada saat inpartu harus ditulis pembukaan berapa
Ex: PK I fase laten
 Ditulis masalah hari ini yang sedang berlangsung dan lebih berat
Ex: pasien datang dengan PK I fase laten disertai dengan PEB, didapatkan tensi
200 maka masalah yang ditulis adalah PEB

P (Planning)
1. Rencana diagnostik
- Menegakkan diagnostik
- Evaluasi / monitoring
- Ex: pasien hipertensi, setelah beberapa jam harus ditensi kembali. Pada pasien
dengan diabetes mellitus, gula darah harus di cek kembali dalam beberapa jam
2. Rencana terapi
- Terapi habitualis
- Gizi dan nutrisi
- Obat-obatan
- Operasi
3. Rencana edukasi
- Dilakukan dalam bentuk verbal
- Habitualis dan perubahan perilaku
- Rencana tindakan atau terapi (indikasi, kontraindikasi, syarat dan komplikasi)
- Prognosis
Ex: jika pasien menjalani operasi kemungkinan bayi untuk selamat adalah
100% namun memiliki efek terhadap ibu