Bell ’ s Palsy

Pembimbing:
K E PA N I T E R A A N K L I N I K S TA S E I L M U dr. Runi, Sp.S 
P E N YA K I T S A R A F Disusun Oleh:
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S
K R I S T E N K R I D A WA C A N A Theresia Ervina 112019135
R U M A H S A K I T A N G K ATA N U D A R A D R . Tabita Nathasaria 112019245
E S N AWA N A N TA R I K S A
PERIODE 15 MARET – 17 APRIL 2021
IDENTITAS PASIEN
Nama: M. Firdaus, S.T
Umur: 47 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Status Perkawinan: kawin
Pendidikan: S1
Pekerjaan: TNI AU
Alamat: -
Dikirim oleh:
No CM: 183545
Dirawat di ruang: Poli Saraf
Tanggal Masuk: 30 Maret 2021
Tanggal keluar: 30 Maret 2021
PASIEN DATANG KE RS:

Sendiri

Tidak dibawa oleh keluarga

Tidak dibawa oleh orang lain

DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal
1 Os datang dengan keluhan wajah yang mencong ke 28-03-2021
kanan
No Masalah tidak aktif Tanggal
1 Hipertensi 28-03-2021
SUBJEKTIF (ANAMNESIS)
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien baru
menyadari hal ini saat hendak mandi dan menggosok gigi. Keluhan pasien tidak disertai
dengan penurunan kesadaran, kelemahan ekstremitas, sakit kepala, pusing, mual, muntah, dan
demam.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menahun pada keluarga
SUBJEKTIF (ANAMNESIS)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi terkontrol sejak 3 tahun yang lalu dan rutin
minum obat. Pasien juga memiliki riwayat positif Covid-19 1 bulan SMRS, pasien
sudah melakukan isoman dan sudah dinyatakn negatif.
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai TNI AU. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Tidak ada
riwayat merokok maupun minum-minuman keras dan obat penenang.
OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran Compos Mentis E4V5M6
Tekanan darah 152/104 mmHg
Nadi 86x/menit
Pernapasan 20x/menit
Suhu 36,30c (SaO2: 97%)
Kepala Normosefali
Leher Dbn
dada Dbn
Jantung Dbn
Paru Dbn
Perut Dbn
Alat kelamin Dbn
OBJEKTIF
2. Status Psikikus
Cara berpikir Baik
Perasaan hati Mood eutym
Tingkah laku Baik
Ingatan Baik
Kecerdasan Rata-rata
3. Status Neurologikus
a. Kepala
Bentuk Normosefali
Nyeri tekan -
Simetris +
Pulsasi +
b. Leher
Sikap Dbn
Pergerakan Dbn
Kaku kuduk -
URAT SARAF KEPALA
NI Kanan Kiri
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan Bahan Normosmia Normosmia

N II Kanan Kiri
Tajam Penglihatan 20/20 20/20
Lapangan Penglihatan Normal Normal
Melihat Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fundus Okuli Normal Normal
URAT SARAF KEPALA
N III Kanan Kiri
Sela Mata Normal Normal
Pergerakan Bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nyatagmus - -

Exopthalmus - -

Pupil 3mm, bulat, isokor 3mm, bulat, isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konsensual + +

Melihat kembar - -
URAT SARAF KEPALA
N IV Kanan Kiri
Pergerakan Mata Normal Normal
Sikap Bulbus Normal Normal
Melihat Kembar - -

NV Kanan Kiri
Membuka Mulut +, asimetris +, asimetris
Mengunyah + +
Menggigit + +
Refleks Kornea + +
Sensibilitas + +
 URAT SARAF KEPALA
NVI Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar - -

NVII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi + -
Menutup mata + -
Memperlihatkan gigi + -
Bersiul + -
Perasaan lidah bagian - -
muka
 URAT SARAF KEPALA
NVIII Kanan Kiri
Detik arloji + +
Suara berisik + +
Weber Tidak ada Lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Rinne + +

NIX Kanan Kiri

Perasaan bagian lidah belakang + +
Sensibilitas + +
pharynx + +
URAT SARAF KEPALA
NX Kanan Kiri
Arcus pharynx Simetris Simetris
Bicara Normal Normal
Menelan + +
Nadi + +

NXI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal, atrofi (-), fasikulasi (-), nyeri (-) Normal, atrofi (-), fasikulasi (-), nyeri
(-)
Memalingkan kepala Normal, atrofi (-), fasikulasi (-), nyeri (-) Normal, atrofi (-), fasikulasi (-),
NXII Kanan Kiri
nyeri (-)
Pergerakan lidah Normal, atrofi papil (-), fasikulasi (-) Normal, atrofi papil(-), fasikulasi (-)
Tremor lidah - -
Artikulasi Normal Normal
BADAN
Motorik
Respirasi Normal
Duduk Normal

Bentuk Collumna Vertebralis Normal

Pergerakan Collumna Vertebralis Normal

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
Diskriminasi + +
Lokalis + +
 BADAN

Refleks Kanan Kiri

Refleks Kulit Perut Atas normorefleks normorefleks
Refleks Kulit Perut normorefleks normorefleks
Bawah
Refleks Kulit Perut normorefleks normorefleks
Tengah
Refleks Kremaster normorefleks normorefleks
ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan +, tidak ada gerakan +, tidak ada gerakan
abnormal abnormal
Kekuatan Normal Normal

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Eutrofi Eutrofi
ANGGOTA GERAK ATAS
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
Diskriminasi + +
Lokalis + +

Refleks Kanan Kiri

Biseps normorefleks normorefleks
Triceps normorefleks normorefleks

Radius normorefleks normorefleks

Ulna normorefleks normorefleks
Tromner Hoffman - -
ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik kanan kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
Diskriminasi + +
Lokalisasi + +
RINGKASAN
Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 2 hari SMRS. Keluhan
dirasakan saat sedang mandi dan ingin menggosok gigi. Pasien memiliki riwayat
positif Covid-19 1 bulan SMRS dan sudah dinyatakan negatif.

Objektif:
Pada saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan pasien tidak dapat mengerutkan dahi
sebelah kiri dan menutup mata sebelah kiri. Pada saat pasien diminta untuk
menyeringai dan mencucukan mulutnya, mulut pasien tertarik kearah wajah bagian
kanan. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah pasien 152/104 mmHg.
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:
Mulut mencong ke arah kanan, lipatan nasolabial dan
kerutan dahi menghilang disebelah kiri, mata sebelah kiri
tidak dapat menutup sempurna
Diagnosis Topis: Bell’s Palsy Sinistra grade V
Diagnosis Etiologik: Gangguan saraf perifer Nervus VII
diduga dikarenakan infeksi virus
RENCANA AWAL
Masalah : Bell’s Palsy, Hipertensi

Assesment:

1. Diberikan terapi farmakologis berupa Prednisolon dengan dosis maksimal 60 mg/hari selama 6 hari lalu
di evaluasi kembali

2. Pemberian Asiklovir 5x400mg selama 10 hari

3. Rehabilitasi: dilakukan fisioterapi komprehensif untuk memperbaiki fungsi pasien dengan paralisis
fasialis

4. Rencana Pembedahan (dilakukan jika tidak ada respon terhadap terapi farmakologis)