Tugas Kasus Bangsal

Nama: Theresia Ervina

NIM: 112019135
Koas IPD Koja

1. Ny. Risnawati (29thn)

S: Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS. Muntah darah
bercampur dengan makanan. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, lemas, dan sesak
nafas

O:
KU: lemah
Kesadaran: compos mentis
TD: 127/80
Nadi 75x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5℃
Hb: 12,0 g/dl (12,5-16)
Leukosit: 15.080/μL (4000-10.500)
Ht: 33,6% (37-47)
Eosinophil 0,1% (0,7-5,8)
Neutrofil : 82,1% (34,0 – 71,1)
Limfosit: 12,5% (19,3 – 51,7)
pH: 7,502 (7,350 – 7,450)
p CO2 : 22,5 mmHg (32-45)
p O2: 186,0 mmHg (95-100)
HCO3: 17,8 mEq/L (21 – 28,8)
kesan USG: kolelitiasis dan tidak ada gambaran sirosis hati

A: hematemesis ec perdarahan saluran cerna

P:
- IVFD asering 12 tpm
- Inj Ketorolac 1x1 ampul
- Inj Ondansetron 1x1 ampul
- Inj Vit. K 1x1 ampul

Penjelasan:
Pemberian Omeprazole IV 80 mg bolus (drip 8mg/jam dalam 72 jam) lebih
dianjurkan selain untuk mengurangi produksi asam lambung, pemberian omeprazole
juga dapat mencegah perdarahan saluran cerna atas. Setelah pemberian omeprazole,
maka Hb pasien di cek kembali setelah 24 jam. Pada planning dianjurkan untuk
pemeriksaan EGD (esofagogastroduodenoskopi) atau disebut juga endoskopi SCBA
 merupakan pemeriksaan yang paling akurat untuk identifikasi sumber perdarahan.
Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosis adanya
hipertensi portal dan sirosis hati. Pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan USG
untuk melihat apakah ada indikasi penyakit hati kronis. Pada kasus ini tidak ada
indikasi kearah penyakit hati kronis, hal ini dapat dilihat dengan tidak adanya
pansitopenia yang merupakan salah satu indikasi sirosis hati. Jika pada palpasi
ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium juga perlu dipikirkan keganasan
hati lobus kiri. Jika tidak ada indikasi yang mengarah kepada penyakit hati kronis,
maka pemberian vit. K tidak diperlukan pada terapi ini. Pada pemeriksaan lab pasien
mengalami leukositosis dan dianjurkan untuk dapat diberikan antibiotik. Pada kasus
ini Hb pasien tidak <10 g/dl, maka tidak perlu transfusi dan periksa kembali Hb dalam
24 jam.

2. Ny. Nina Novalina (39 th)

S: pasien datang dengan keluhan lemas dan nyeri ulu hati. Pasien merupakan pasien
HD rutin di RSUD Koja. Pasien memiliki riwayat CKD on HD, hipertensi, dan
Diabetes mellitus.

O:
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
TD: 160/90 mmHg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7℃
Hb: 6,8 g/dl (12,5-16)
Ht: 19,7 % (37-47)
Jumlah eritrosit: 2,42 juta/μL (4,2 – 5,4)
pH: 7,452 (7,350 – 7,450)
p CO2 : 24,0 mmHg (32-45)
p O2: 135,6 mmHg (95-100)
HCO3: 16,9 mEq/L (21 – 28,8)

A: Anemia gravis, CKD on HD

P:
- Infus Nacl 6 tetes/menit
- Tranfusi PRC 300cc
- Renxamin 1x1 drip IV
- Amlodipin peroral 1x10mg
- Diet DM
- Gula darah kurva harian
- HD sesuai jadwal
 Penjelasan:
Pada pasien ini terkait dengan anemia gravis yang dialami, terapi anjuran adalah
terapi eritropoetin (EPO). Terapi ini diindikasikan untuk pengobatan anemia pada
CKD. Pemberian terapi EPO dilakukan apabila penyebab anemia adalah karena
defisiensi eritropoetin untuk menjaga dan memperbaiki kadar Hb dan Ht. terapi EPO
diberikan dengan syarat kadar ferritin serum >100 mcg/L dan saturas transferin
>20%, tidak memiliki kelainan eritrosit, dan tidak sedang mengalami infeksi berat.

3. Ny. Annatji Pello (59thn)

Catatan perkembangan 23 April 2021
S: pasien mengeluh mual dan muntah berwarna kuning cair
O:
- KU: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- TD: 131/94 mmHg
- Nadi: 96x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu: 36,5℃
- Pemeriksaan lab terakhir tanggal 20 April 2021:
o Hb: 10,8 g/dL (12,5-16,0)
o Ht: 31,7% (37,0-47,0)
o Trombosit 143.000/μL
- Pemeriksaan USG terakhir tanggal 20 April 2021:
o Kesan: Sludge GB
A:
- Anemia dan melena, perbaikan klinis ( tidak ada tinja hitam pada saat buang air
besar dan Hb sudah >10 g/dL)
- Terdapat keluhan mual dan muntah

P:
- Granisentron 1x3mg IV
- omeprazole 2x1 IV
- Vicillin 3x1 IV
- Sucralfat 3x1C
- Urdafak 2x1
- Domperidon 3x1
- Diet Hati

4. Tn. Susanto (50thn)

Catatan perkembangan 23 April 2021
S: mual dan muntah berupa cairan sedikit asam dengan volume kira-kira ¼ gelas
aqua.
 O:
KU: lemas
Kesadaran: compos mentis
TD: 135/86 mmHg
Nadi: 90x/menit RR: 20x/menit
Suhu: 36,5℃
Skala nyeri: 3-4
GDS: 85 mg/dL (23 April 2021)
Pemeriksaan lab terakhir tanggal 20 April 2021:
o Hb: 10,8 g/dL (12,5-16,0)
o Leukosit: 11.940//μL (4,00-10,5)
o Ht: 31,1% (37,0-47,0)
o Trombosit 645.000/μ
A:
- Selulitis DM kronis (gula darah sudah terkontrol)
- Post operasi debridement (nyeri post op sudah berkurang)
- Mual dan muntah cairan

P:
- Omeprazole 2x1 IV
- Vicillin 3x1 IV
- Paracetamol 3x1 drip
- Granicentron 1x3mg IV
- Bicnat 3x1 PO
- CaCo3 3x1 PO
- New diatab 3x2 PO jika diare
- Rawat luka setiap hari
- Periksa GDS setiap hari

5. Ny. Tjut Dwi Marijam (48 thn)

Catatan perkembangan 23 April 2021
S: pasien menolak untuk tindakan kolonoskopi, mual (+)

O:
KU: lemah
Kesadaran: compos mentis
TD: 117/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 21x/menit
Suhu: 36℃

A:
- Kolelitiasis (nyeri ulu hati sudah tidak dirasakan)
- menolak kolonoskopi (atas permintaan rujukan)

P:
- Lonide 3x1 PO
- Ranitidin 2x1 IV
- Rencana tindakan endoskopi