Case Based Discussion

Oleh :

Theresia Ervina

11.2019.135

Pembimbing :

dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

KEPANITRERAAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

1
PERIODE 19 OKTOBER SD 21 NOVEMBER 2020

2
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu 18 November 2020
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Theresia Ervina

NIM : 11.2019.135
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Bpk. Agustinus Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 26 Oktober 1965 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Pahlawan No. 12 Tanggal masuk RS: 16 November 2020

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 16/11/2020 Jam :09.00

Keluhan utama: Os datang dengan keluhan utama berupa nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba
dan menjalar ke lengan kiri sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

14 hari SMRS, os pertama kali mengeluh nyeri pada dada kiri yang timbul setelah
berolahraga, namun tidak terlalu sakit dan hanya berlangsung sekitar 5 menit. Lalu nyeri dada
tersebut hilang dengan sendirinya. Beberapa hari ini pasien mengatakan dirinya menjadi cepat
lelah, terutama saat naik tangga dan berjalan jauh.
3 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba dan menjalar ke
lengan kiri. Rasa nyerinya seperti ditimpa beban berat dan berlangsung selama 30 menit. Pasien
tampak pucat, keringat dingin, dan mual muntah. Nyeri ini dirasakan sedikit berkurang saat
beristirahat namun akan terus menerus muncul kembali dan semakin memberat. Keluhan tidak
disertai demam ataupun batuk. Pada riwayat keluarga diketahui ayah pasien meninggal saat
berusia 40 tahun karena serangan jantung. Pasien tergolong perokok berat, pasien memilki
riwayat merokok sejak tahun 1990 hingga sekarang, setiap harinya pasien dapat menghabiskan 3
bungkus rokok. Riwayat konsumsi obat nyeri tidak ditemukan pada os, diabetes dan hipertensi
juga tidak ada.

3
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah 40 Laki-Laki Meninggal Serangan
Jantung
Ibu 80 Perempuan Sehat
Saudara 48 Perempuan Sehat
Anak – anak 25 Perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

4
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( - ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( + ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

5
 ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna terang
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria (- ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( -) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria (- ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( -) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) : 67 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( +)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

6
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( - ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : teratur
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : normal
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Wiraswasta
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 20 Juni 2020 Jam 12.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 67 kg
Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,3°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : Obesitas
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Astenikus
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 55 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit

7
 Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah: Kesakitan berat Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Membran Timpani : intak, warna seperti mutiara
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak sianosis
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : tidak berselaput
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk : Simetris, terdapat retraksi intercostal, tidak ada kelainan bentuk
Buah dada : tidak ada pembesaran

Paru-paru Depan Belakang

8
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
\
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),

whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (+), gallop S3 (+)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (+), gallop S3 (+)

Pembuluh darah

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

9
Perut

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-), simetris, pembuluh darah
collateral (-), caput medusa (-), bekas luka (-), datar.

Palpasi Dinding perut : tidak ada nyeri epigastrium

Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna Tidak dilakukan
Skrotum Fluor albus / darah Tidak dilakukan
Testis
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster - -

10
  Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 16/11/2020 Jam: 11.00 WIB

EKG: irama sinus, 75x/menit, tidak ada deviasi axis, tidak ada perbesaran atrium
(tinggi gelombang P < 2.5 mm), PR interval 0.12s-0.20s, tidak ada perbesaran ventrikel
(gelombang QRS < 0.12s, tidak ada pure R atau deep S), tidak ada Q patologis, interval QT
0.36s-0.44s, terdapat tanda-tanda infark atau iskemia jantung yaitu ST elevasi pada dinding
anteroseptal lateral/anterior ekstensif (V1-V6, I, AvL). Tidak tampak adanya hipertrofi &
blok pada gambaran EKG.
Kesan EKG: STEMI anterospetal lateral

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang muncul tiba-
tiba dan menjalar ke lengan kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada spesifik dikatakan pada daerah
tengah dada seperti tertimpa beban berat. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi nyeri
selama 30 menit dan memberat jika melakukan aktivitas. Pasien juga tampak pucat, keringat
dingin, dan merasa perut mual muntah. Pada riwayat keluarga diketahui ayah pasien meninggal
saat berusia 40 tahun karena serangan jantung. Pasien juga memiliki riwayat sebagai perokok
berat sejak berusia 25 tahun. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 90/60
mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, dan frekuensi pernafasan 20x/menit. Pemeriksaan penunjang
didapatkan ST elevasi pada dinding anteroseptal lateral/anterior ekstensif (V1-V6, I, AvL)
dengan kesan EKG STEMI anterospetal lateral.

E. DAFTAR MASLAH
1. STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) anteroseptal lateral.

11
F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANAAN
1. STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) anteroseptal lateral

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

maka diagnosis pasien ini didapatkan adalah STEMI (ST Elevasi Miokard Infark)
anteroseptal lateral dan menyingkirkan diagnosis NSTEMI dan Unstable Angina
Pectoris.
Diagnosis infark miokard dengan elevasi ST dapat ditegakan berdasarkan gejala
yang ditimbulkan langsung pada pasien yaitu rasa nyeri dada yang menjalar ke lengan
sebelah kiri seperti ditekan dengan benda berat atau ditusuk, yang berjalan dalam jangka
waktu cukup lama (>30 menit). Nyeri ini dirasakan di daerah dada bagian tengah dan
umumnya dirasakan setelah melakukan aktivitas fisik. Pasien mengaku nyeri dirasa
berkurang saat beristirahat. Pada gambaran EKG STEMI harus didapatkan elevasi ST ≥ 2
mm, minimal pada 2 sadapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1 mm pada 2 sadapan
ekstremitas. Pada pasien didapatkan hasil EKG berupa ST elevasi pada dinding
anteroseptal lateral/anterior ekstensif (V1-V6, I, AvL).
Diagnosis NSTEMI dan UAP tidak tepat karena NSTEMI memiliki gejala dan
hasil EKG yang hampir sama dengan UAP yaitu nyeri di dada bagian kiri pada saat
istirahat maupun melakukan aktivitas fisik ringan yang menjalar ke bagian tubuh lain dan
pada kasus ini didapatkan pasien merasa nyeri setelah melakukan aktivitas yang berat.
Pada gambaran EKG didapatkan adanya depresi ST ataupun T inverted tanpa adanya ST
elevasi.
Pemeriksaan Fisik
Selain melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat penyakit atau riwayat
pribadi pasien sebelumnya, dibutuhkan pula pemeriksaan fisik untuk memperkuat
diagnosa apa yang tepat pada pasien. Umumnya terbagi menjadi beberapa tahapan yaitu
menilai keadaan umum dan kesadaran pasien, menilai tanda-tanda vital dan melakukan
pemeriksaan fisik berupa melihat (inspeksi), meraba dan menekan (palpasi), mengetuk
(perkusi) dan mendengar dengan stetoskop (auskultasi) di bagian thorax.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien di kasus ini, didapatkan keadaan umum
tampak sakit berat, kesadaran compos mentis atau sadar penuh. Untuk tanda-tanda vital

12
(TTV) didapatkan tekanan darah 90/60mmHg, frekuensi nadi 100x per menit, frekuensi
nafas 20x per menit dan suhu 36.3°C. Pada Konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik.
Pada thorak, suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), bunyi jantung 1-2 murni
regular, murmur (-/-), gallop (-/-). Pada abdomen, nyeri tekan (-) dan bising usus (+)
normal.
Pada pasien dengan diagnosis STEMI (ST elevation myocardial infarction), sering
ditemukan ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30
menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI.1 Tanda fisik lainnya yang sering
ditemukan adalah terdengar S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung pertama
dan split paradoksikal bunyi jantung kedua.1
Pemeriksaan Penunjang
Untuk menunjang ketepatan diagnosa, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik,
diperlukan juga pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
pada kasus ini adalah pemeriksaan EKG (Elektrokardiogram), enzim jantung, dan
angiografi.2
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada harus dilakukan pemeriksaan EKG
12 sadapan untuk menilai fungsi jantung dan dilakukan segera dalam jangka waktu 10
menit sejak kedatangan. Jika memiliki kecurigaan kuat untuk STEMI namun didapatkan
hasil yang tidak diagnostik, dapat dilakukan pemeriskaan EKG serial dengan interval 5-10
menit atau secara kontinu.2
Gambaran EKG yang didapatkan untuk diagnosa STEMI yaitu peningkatan atau
elevasi pada segmen ST ataupun diagnosa miokard infark lainnya tanpa peningkatan
segmen ST. Dan juga dapat menentukan lokasi infark pada pembuluh daerah koroner di
jantung dengan melihat adanya anomali pada hasil gelombang di masing – masing sadapan
yang ada. Jika terjadi infark, maka sel miokardium tidak akan depolarisasi sempurna,
secara elektrik lebih bermuatan positif dibanding daerah yang tidak mengalami infark dan
pada EKG tampak gambaran elevasi ST pada sadapan yang berhadapan dengan lokasi
iskemik. Seiring berjalannya waktu, sel miokard yang infark akan terus meluas dan
akhirnya menyebabkan tidak adanya aliran darah sehingga sel otot jantung akan mati dan
arus listrik akan meninggalkan daerah yang sudah mati tersebut.3,4 Hal ini akan

13
menimbulkan gambaran defleksi negatif berupa gelombang Q patologis yaitu lebih dari
0,04 detik.2,3

Gambar 1. Segmen ST normal dan elevasi

Untuk menentukan lokasi infark, dapat diketahui dari sadapan EKG mana yang
patologis. Lokasi infark dapat terjadi di arteri coronaria di jantung dimana arteri coronaria
terbagi menjadi kanan dan kiri. Yang ke kanan akan menjadi Right Coronaria Artery
(RCA) dan yang kiri akan terbagi lagi menjadi yang berjalan ke belakang jantung yaitu
Left Circumflex (LCX) dan yang ke depan yaitu Left Anterior Descending (LAD). RCA
mewakili bagian jantung inferior dan anterior jantung, LCX mewakili bagian lateral
jantung dan LAD mewakili bagian septal jantung.2

Gambar 2. Interpretasi sadapan

Selain pemeriksaan EKG, ada juga pemeriksaan enzim jantung yaitu creatinine
kinase (CK)MB dan cardiac specific troponin (cTn)T atau cTn I yang dilakukan secara
serial. cTn harus digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai
kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB.

14
Peningkatan nilai enzim di atas 2 kali dari batas normal menunjukkan adanya nekrosis
jantung atau miokard infark.4
Jika terdapat infark, CKMB akan meningkat setelah 3 jam dan mencapai puncak
dalam 10-24 jam lalu kembali normal pada 2-4 hari. Selain karena infark, CKMB dapat
meningkat jika dilakukan operasi jantung miokarditis dan kardioversi elektrik. cTn
(troponin) terbagi menjadi cTn T dan cTn I, yang akan meningkat setelah 2 jam jika ada
infark dan mencapai puncak dalam 10-24 jam. cTn T dapat dideteksi setelah 5-14 hari dan
cTn I setelah 5-10 hari. Mioglobin adalah enzim jantung yang paling cepat terdeteksi jika
terdapat infark yaitu dalam 1 jam dan puncaknya 4-8 jam. Untuk Creatinin kinase (CK)
akan meningkat setelah 3-8 jam dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali
normal dalam 3-4 hari. Lactic dehydrogenase (LDH) akan meningkat setelah 24-48 jam
dan mencapai puncak dalam 3-6 hari lalu kembali normal dalam 8-14 hari.4

Gambar 3. Enzim jantung

Gejala Klinis
Infark miokard dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum
sindrom koroner akut yang terdiri dari angina pectoris tak stabil (UAP), IMA dengan
elevasi ST (STEMI) dan IMA tanpa elevasi ST (NSTEMI). Angina pectoris adalah rasa
nyeri yang timbul akibat iskemi miokardium. Diagnosis infark miokard dengan elevasi ST
dapat ditegakan berdasarkan nyeri dada yang khas seperti muncul tiba-tiba, menjalar ke
tangan kiri, terus menerus muncul kembali serta semakin memberat dan gambaran EKG
adanya elevasi ST ≥ 2 mm, minimal pada 2 sadapan prekordial yang berdampingan atau ≥
1 mm pada 2 sadapan ekstremitas.2,3

15
 Gejala yang ditimbulkan langsung pada pasien yaitu rasa nyeri dada seperti ditekan
dengan benda berat atau ditusuk, yang berjalan dalam jangka waktu cukup lama (>30
menit).2 Nyeri ini akan dirasakan di daerah dada bagian tengah (substernal, retrosternal,
dan prekordial) lalu menjalar ke bagian tubuh lain, seperti lengan kiri, dagu kiri, bahu kiri,
dan lainnya. Umumnya dirasakan setelah melakukan aktivitas fisik, stress, udara dingin.
Disertai juga keluhan lain seperti rasa mual hingga muntah, keringat dingin, cemas, dan
lemas.1
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat STEMI yaitu disfungsi ventrikular,
gangguan hemodinamik, syok kardiogenik, infark ventrikel kanan, dan aritmia pasca
STEMI yang dapat berupa ekstrasistol ventrikel, takikardia dan fibrilasi ventrikel, fibrilasi
atrium, aritmia supraventrikular, asistol ventrikel, bradiaritmia dan blok, serta komplikasi
mekanik.2
Disfungsi ventrikular terjadi karena perubahan bentuk, ukuran dan ketebalan
ventrikel kiri atau disebut dengan remodeling ventricular dan umumnya mendahului
berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark.
Ventrikel kiri akan mengalami dilatasi akibat ekspansi infark; slippage serat otot, disrupsi
sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik. Selanjutnya terjadi pula
pemanjangan segmen non infark yang mengakibatkan penipisan yang disproporsional.
Dilatasi terbesar pasca infark pada apeks ventrikel kiri yang mengakibatkan penurunan
hemodinamik yang nyata, lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis lebih buruk dan
dapat dihambat dengan terapi inhibitor ACE dan vasodilator lain. Pada pasien dengan
fraksi ejeksi <40%, tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung, inhibitor ACE harus
diberikan.1
Gagal pemompaan (pump failure) merupakan penyebab utama kematian di rumah
sakit pada STEMI. Perluasan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan
tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal (10 hari infark) dan sesudahnya. Tanda
klinis yang tersering dijumpai adalah ronki basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4
gallop. Pada pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru.1

16
 Syok kardiogenik merupakan ekspresi klinik yang paling berat dari kegagalan
ventrikel kiri dan dihubungkan dengan besarnya kerusakan struktur pada ventrikel kiri
yang lebih dari 80% pada pasien STEMI. Hanya 10% pasien yang diketahui syok
kardiogenik setelah masuk, dan 90% saat perawatan. Syok kardiogenik ini biasanya
terdapat pada pasien yang mempunyai penyakit arteri koroner multivesel.1

Sekitar sepertiga pasien dengan infark inferoposterior menunjukan sekurang-

kurangnya nekrosis ventrikel kanan derajat ringan. Jarang pasien dengan infark terbatas
primer pada ventrikel kanan. Infark ventrikel kanan secara klnis menyebabkan tanda gagal
ventrikel kanan yang berat (distensi vena jugularis, tanda kussmaul, hepatomegali) dengan
atau tanpa hipotensi. Elevasi segmen ST pada sadapan EKG sisi kanan terutama sadapan
V4R, sering dijumpai dalam 24 jam pertama pasien dengan infark ventrikel kanan. Terapi
terdiri dari ekspansi volume untuk mempertahankan preload ventrikel kanan yang adekuat
dan upaya untuk neningkatkan tampilan dengan reduksi Pulmonary Capillary Wedge
(PCW) dan tekanan arteri pulmonalis.1

Aritmia pasca infark lebih tinggi pada pasien setelah onset gejala. Mekanisme
terkait infark mencakup ketidakseimbangan sistem saraf autonom, gangguan elektrolit,
iskemia dan perlambatan di zona iskemia miokard. Aritmia ini dapat berupa ekstrasistol
ventrikel, takikardi dan fibrilasi ventrikel, fibrilasi atrium, aritmia supraventrikular, asistol
ventrikel, bradiaritmia dan blok.1

Rencana diagnostik:
1. EKG serial/24 jam
2. CT Angiography
3. Ekokardiografi
4. Foto Thorax AP

Rencana Pengobatan:
 Tirah Baring
 Monitor EKG dan hemodinamik
 Oksigen 4 liter/ menit via nasal canule

17
  Pemasangan IVFD
 Nitrogliserin sublingual 0,5 mg diulang setiap 5 menit dengan
maksimal pemberian 3 kali sampai nyeri dada hilang
 Morfin Sulfat 1x5 mg intravena, dapat diulang dengan interval 5 – 15
menit sampai dosis maksimal 20 mg.
 Aspirin loading dose 300 mg per oral, dilanjutkan dosis pemeliharaan
75 mg/hari peroral
 Clopidogrel 1x300 mg peroral, dilanjutkan dosis pemeliharaan 75
mg/hari peroral
 Fondaparinux 1,5 mg bolus intravena dengan 2,5 mg subkutan, sekali
sehari selama 8 hari atau sampai dipulangkan
 Terapi Reperfusi: Primary PCI / IKP primer (Pasien dipuasakan selama
6 jam), apabila tidak dilakukan, gantikan dengan terapi fibrinolitik
streptokinase 1,5 juta unit intravena selama 30 – 60 menit.
Rencana Edukasi:
 Edukasi mengenai mengubah lifestyle menjadi lebih sehat dengan tidak
merokok, mengurangi makanan berlemak, makan makanan bergizi seimbang,
serta berolahraga teratur minimal 30 menit/hari
 Diet tinggi serat karena efek morfin dapat menyebabkan konstipasi
 Edukasi obat-obatan:
o Terapi aspirin 75 mg/hari seumur hidup
o Clopidogrel 75mg/hari selama satu tahun setelah keluar dari rumah sakit.
o Penggunaan nitrogliserin sublingual 0,5 mg diulang setiap 5 menit
dengan maksimal pemberian 3 kali apabila terjadinya fase akut angina

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang
muncul tiba-tiba dan menjalar ke lengan kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada spesifik
dikatakan pada daerah tengah dada seperti tertimpa beban berat. Nyeri yang dirasakan hilang

18
 timbul dengan durasi nyeri selama 30 menit dan memberat jika melakukan aktivitas. Pasien
juga tampak pucat, keringat dingin, dan merasa perut mual muntah. Pada riwayat keluarga
diketahui ayah pasien meninggal saat berusia 40 tahun karena serangan jantung. Pasien juga
memiliki riwayat sebagai perokok berat sejak berusia 25 tahun. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah pasien 90/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, dan frekuensi
pernafasan 20x/menit. Pemeriksaan penunjang didapatkan ST elevasi pada dinding
anteroseptal lateral/anterior ekstensif (V1-V6, I, AvL) dengan kesan EKG STEMI
anterospetal lateral. Kemungkinan Os adalah STEMI anteroseptal lateral dimana diberikan
terapi suportif/simptomatik sebelum dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung
atau spesialis penyakit dalam setelah pemberian oksigen pada pasien dengan saturasi oksigen
arteri <90% dan harus diberikan selama 6 jam pertama. Lalu pasien diberikan terapi nyeri
dada dengan Aspirin bukkal 160-325 mg, setelah itu dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan
secara oral 75-162 mg. Jika tidak bisa menggunakan Aspirin, maka bisa menggunakan
morfin/ penyekat beta. Selain itu pasien juga diberikan Nitrogliserin dengan dosis 0,4mg
yang dapat diberikan 3 dosis dengn interval 5 menit. Antiplatlet juga dapat diberikan dengan
Clopidogrel 75 mg/hari per oral.

PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Fungsional : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam

H. CATATAN PERKEMBANGAN

19
 Daftar Pustaka
1. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata MK, Setiyohadi B. Ilmu penyakit dalam.
Dalam: Alwi I. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. Edisi ke-6. Jilid ke-II. Jakarta:
Interna Publishing; 2016. 1459-76.
2. Thaler MS. Kusuma R, Dinata F, editors. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan.
Edisi ke-8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2016. 40-6.
3. Dharma S. Sistem intepretasi EKG. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. 7-9,
78-85.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s
principles of internal medicine. 18thed. Vol II. Philadelphia: The McGraw-Hill
Companies; 2012. 1817-8, 2021-4.
5.

20