KASUS

Seorang laki-laki berusia 21 tahun berinisial Tn.Y dirawat diruang penyakit dalam
dengan keluhan demam tinggi. Pasien mengeluhkan demam. Keluarga mengatakan demam naik
turun sejak 3 hari yang lalu dan pasien kehilangan nafsu makan.
Hasil pengkajian perawat (Head to toe) : Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit,
Pernapasan 22 x/menit, suhu 38,4oC, BB: 60 Kg, TB: 162 cm, kesadaran pasien Compos Mentis,
tampak petchie pada kulit, wajah kemerahan, tubuh teraba hangat, pada bagian rambut distribusi
rambut merata, kulit kepala bersih,tidak ada massa dan tekanan nyeri, pada mata terlihat bersih,
konjungtiva anemis, tidak ada masa di mata, pada telinga telinga terlihat simetris, telinga terlihat
bersih, telinga terlihat tidak adanya lesi, ukuran telinga terlihat normal, kesejajaran pinna dengan
katus mata, tidak ada menggunakan alat bantu dengar, tidak ada massa, membran timpani utuh.,
pada mulut bibir simetris, tampak kering, pada leher simetris, kulit leher tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, Jvp 5+2 cm H2O titik tertinggi pulpasi, pada dada simetris, postur normal, tdk ada
nyeri tekan, taktil fremitus normal, suara perkusi resonan, auskultasi vesikuler, pada jantung
retraksi dinding dada normal, denyutan teraba di daerah aorta, area pulmonal, area katup,
trikuspidalus dan area katup mitra, JVP : 5+2 cm H2O titik tertinggi pulpasi, bunyi ICS 2-4
normal, s1 dan s2 normal. pada payudara dan aksila payudara simetris, di aksila tidak ada masa,
terdapat rambut di aksila, tidak ada lesi dan eksudat, payudara tampak bersih dan aksila, tdk ada
nyeri tekan. Pada tangan kuku tampak bersih, tdk ada edema, CRT 2 detik, kulit teraba hangat.
Pada abdomen abdomen tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada kelainan
umbilikus. bising usus 10 kali permenit, tidak ada nyeri tekan, Pada kaki tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa, tidak varises vena, kaki sama panjang, suhu
akral teraba hangat, CRT 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema.Pada
punggung bentuk tulang belakang normal , tidak ada kelainan seperti lordosis, kifosis dan
skoliosis, tidak ada dekubitus, tidak ada massa, tidak ada lesi, tidak ada edema, tulang punggu
teraba utuh, tidak adanya tonjolan abnormal.

Pasien tampak lemah, makan tidak habis, porsi makan hanya 2 sendok, mual (+) dan
aktivitas sehari- hari pasien dibantu oleh keluarganya, rampleed test (+). Hasil pemeriksaan Lab:,
Trombosit <100.000 /mm, Eritrosit 4,99 x 106. Pasien di diagnosa DBD

1
 FORMAT PENGKAJIAN

A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian : 01 april 2021 Suku Bangsa :

Nama Lengkap : Tn. Y Agama :
Umur : 21 tahun Tanggal Masuk :
Tanggal lahir : Hari rawat ke :
Jenis Kelamin : Dari/Rujukan :
No. MR : Penanggung Jawab Biaya :
Diagnosa Medik : DBD

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan demam

C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Pasien mengeluhkan demam, pasien merasa lemas, mual (+) tidak nafsu makan, porsi makan
hanya 2 sendok

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) (3 Generasi)

F. KEADAAN UMUM
 Kesadaran : Compos mentis (sadar penuh)
TD : 120/70 mmHg N : 88x/menit
RR : 22x/menit S : 38,4°C

 BB/TB: 40/155 cm LILA :

2
 IMT : BB/(TB)2
: 60/ (1,62)2
: 22,9 (berat badan ideal)

G. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi : Tampak petechi pada kulit, kulit wajah kemerahan
Palpasi : tubuh teraba hangat
Masalah Keperawatan : hipertermia

2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi : distribusi rambut merata, kulit kepala bersih
Palpasi : tidak ada masa, dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan : tidak ada

a. Mata
Inspeksi : mata terlihat bersih, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada masa di mata
Masalah Keperawatan : kerungan cairan elektrolit

c. Telinga:
Inspeksi : telinga terlihat simetris, telinga terlihat bersih, telinga terlihat tidak
adanya lesi, ukuran telinga terlihat normal, kesejajaran pinna dengan
katus mata, tidak ada menggunakan alat bantu dengar, tidak ada massa,
membran timpani utuh.
Palpasi : telinga teraba tidak adanya edema, tidak adanya nyeri tekan aurikuler,
tidak adanya nyeri tekan tragus.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

d. Hidung:

3
 Inspeksi : bentuk hidung terlihat agak mancung, hindungnya terlihat simetris, tidak
adanya discharge, tidak adanya pendarahan, deviasi septum hidung
simetris.
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya tegang pada sinus
Masalah Keperawatan : Tidak ada

e. Mulut: mulut bibir simetris,mukosa tampak kering

Masalah Keperawatan : Kekurangan Cairan elektrolit
3. Leher:
Inspeksi : leher simetris, kulit leher terlihat tidak adanya lesi, kulit leher bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya nyeri kelenjar tiroid, jvp 5+2 cm
H2O titik tertinggi pulpasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi : postur normal, tdk ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, pada jantung
retraksi dinding dada normal
Palpasi : denyutan teraba di daerah aorta, area pulmonal, area katup,
trikuspidalus dan area katup mitra, JVP : 5+2 cm H2O titik tertinggi
pulpasi, bunyi ICS 2-4 normal,
Perkusi : suara perkusi resonan
Auskultasi : auskultasi vesikuler
Masalah Keperawatan :

b. Jantung
Inspeksi : retraksi dinding dada normal
Palpasi : denyutan teraba di daerah aorta, area pulmonal, area katup,
trikuspidalus dan area katup mitra, JVP : 5+2 cm H2O titik tertinggi
pulpasi
Perkusi : bunyi ICS 2-4 normal

4
 Auskultasi : S1 dan S2 normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Payudara dan Aksila:

Inspeksi : Payudara simetris, di aksila tidak ada masa, terdapat rambut di aksila,
tidak ada lesi dan eksudat, payudara dan aksila tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Tangan:
Inspeksi : keelastisan kulit berkuran karena pasien sudah tua, kuku tampak kotor,
warna kulit tangan sawo matang, tidak ada edema, tidak ada masa, tidak
ada vena varises
Palpasi : CRT 2 detik, kulit teraba hangat
Masalah Keperawatan : hipertemi

7. Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak simetris, warna kulit abdomen sawo matang, tidak a
da lesi, tidak ada masa, tidak ada kelainan umbilikus
Auskultasi : bising usus 10 kali permenit
Perkusi :
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi : pasien tidak bersedia untuk diperiksa
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

9. Rektum dan Anus:

5
 Inspeksi : pasien tidak bersedia untuk diperiksa
Palpasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. Kaki:
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada pembengkakan, tidak ada
massa, tidak varises vena, kaki sama panjang.
Palpasi : suhu akral teraba hangat, CRT 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
lesi, tidak ada edema
Masalah Keperawatan : Tidak ada

11. Punggung:
Inspeksi : bentuk tulang belakang normal , tidak ada kelainan seperti lordosis,
kifosis dan skoliosis, tidak ada dekubitus, tidak ada massa, tidak ada lesi,
tidak ada edema
Palpasi : tulang punggu teraba utuh, tidak adanya tonjolan abnormal
Masalah Keperawatan : Tidak ada

H. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

I. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

Aktivitas sehari-hari pasien di bantu oleh keluarga

J. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
porsi makan hanya 2 sendok
2. Output
Melalui keringat, + muntah
3. Eliminasi

6
K. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Pasien tidak merasakan gangguan psikologis, pasien tidak merasa ketakuan berhadapan
dengan orang banyak, pasien banyak berdoa untuk kesembuhannya.

L. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

a. Bisep :
b. Trisep :
c. Brakioradialis :
d. Patela :
e. Achilles :
f. Babinski :

7
M. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
Trombosit <100.000 /mm, Eritrosit 4,99 x 106, Rampleet tets (+)
M. MEDIKASI OBAT

NO NAMA OBAT RUTE DOSIS INDIKASI KONTRA

INDIKASI
1. (19-07-2019) Oral -asidosis
-Ontrolled retease -tablet10 mg -Memilihara hipokalemia
-Capsule, Acetylo -capsule 1 kesehatan hati -hipersensivitas
- Tablet Curcuma - 1 tablet -
PTC Sore, Sesudah Memperbaiki
makan nafsu makan

2. ( 19-07-2019) Dry -vial 40mg -Mengatasi -Hipersensitivitas

-Omeprazole sodium injeksi tukak lambung
(lyophilized) iv dan usu, serta
reflux
esofagitis

3. (20-07-2019) Dry -vial 40mg -Mengatasi

-Omeprrazole injeksi tukak lambung -Hipersensitivitas
sodium IV dan usu, serta
- Paracetamol -3 x 500mg reflux -meredakan sakit
esofagitis kepala meredakan
-meredakan demam
sakit kepala
nyeri dan
demam

ANALISIS MASALAH

8
 DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Virus dengue terdapat
 pasien mengatakan pada nyamuk (aedess) Hipertermia
demam tinggi ↓
 keluarga mengatakn Menggit manusia
demam naik turun sejak (Masuk ke sitem aliran
3 hari yang lalu darah)
DO: ↓
 Ttv: Infeksi Virus Dngue
 tekanan darah (Viremia)
120/70 mmHg ↓
 nadi 88 x/menit Proses Inflamasi,
 pernafasan 22 Bereaksi dengan anti
x/menit body
 suhu 38,4°C ↓
 rampleed test (+) Tubuh Menimbulkan
 ptechie pada kulit Respon peradangan
 wajah kemerahan ↓
 tubuh teraba hangat Hipertemia
 Trombosit <100.000
/mm, Eritrosit 4,99 x 106.
 Dx medik: DBD

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia (00007) B.d proses infeksi di tandai dengan kuli teraba hangat, kulit kemerahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN

Nama Klien : Tn.Y

9
Diagnosa Medis : DBD
Ruang Rawat :
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Out Comes) (Nursing Intervetion Clasifikation)
1. Hipertermia (00007) Termogulasi (0800) Perawatan demam (3740b)

Def: suhu inti tubuh Def: keseimbangan antara
diatas kisaran normal produksi panas, prolehan
karena kegagalan panas dan kehilangan
termogulasi panas.
B.d proses infeksi Setelah dilakukan asuhan
di tandai dengan: keperawatan 2 x 24 jam
- kuli teraba diharapkan pemenuhan
hangat kebutuhan pasien
- kulit tercukupi dengan
kemerahan kriteria Hasil:
- Peningkatan suhu
tubuh ditingkatkan
dari 3 menjadi 5
- Hipertermia
ditingkatkan dari 2
menjadi 5
Def: manajemen gejala dan
kondisi terkait yang berhubungan
dengan peningkatan suhu tubuh
dimediasi oleh pirogen dan
endogen.
Aktivitas:
(O) pantau suhu dan tanda tanda
vital lainnya
(O) monitor warna kulit dan suhu
(O) monitor intake output cairan
(N) fasilitasi istirahat, pembatasan
aktivitas
(N) Berikan oksigen yang sesuai
(N) mandikan pasien dengan spons
hangat
(N) lembabkan bibir dan mukosa
hidung yang kering
(N) longgarkan atau lepaskan
pakaian pasien
(E) Dorong konsumsi cairan
(C) Kolaborasi pemberian cairan
IV seperti (antipiretik, antibiotik)
jika perlu

10