5 MODEL DOKUMENTSI KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPUH : YAYAN KURNIAWAN

DI SUSUN OLEH

NAMA : RANDI ANUGRA

NIM : 202001038

PRODI: KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atasrahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami dengan judul“Model
Pendokementasian asuhan keperawatan”.Dalam menyusun makalah ini, kami banyak
menemui kesulitan dan hambatansehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan,
dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Oleh karena itu kami inginmenyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami
sebutkan satu persatu.Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan
masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini.Segala kemampuan dan
daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,namun kami menyadari bahwa kami
selaku penulisan makalah ini masih jauh darikesempurnaan. Oleh karena itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifatmembangun dari para pembaca. Penulis berharap
semoga hasil makalah ini memberikanmanfaat bagi kita semua, Amin.
DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR.........................................................................................................i
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................ii
BAB 1.................................................................................................................................
PENDAHULUAN.............................................................................................................
A.Latar Belakang..............................................................................................................
B.Rumusan Masalah.........................................................................................................
C.Tujuan............................................................................................................................
BAB II................................................................................................................................
TINJAUAN TEORI........................................................................................................
A.Model Dokumentasi Keperawatan..............................................................................
1.SOR (Source Oriented record).................................................................................
2.POR (Problem Oriented record)..............................................................................
3.CBE (Charting By Exeption)....................................................................................
4.PIE (Problem intervention & Evaluation ).............................................................
5.Focus ( Process Oriented System )...........................................................................
BAB III.....................................................................................................................................
PENUTUP.................................................................................................................................
A.Kesimpulan....................................................................................................................
B.Saran...............................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................
 BAB I

A.PENDAHULUANA
.Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah
jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiriataup
un dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan
mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
perawatharus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi gunamen
ampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

B.Rumusan Masalah
1.Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
C.Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatanadalah untuk
memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana
modeldokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasikeperawa
tan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir  profesional pada setiap
pemberian asuhan keperawatan. Membantu
mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandi
ngkanantara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran
karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset
 BAB II
TINJAUAN TEORIA.
Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanankesehatandi
Indonesia yaitu sebagai berikut :

1.SOR (Source Oriented record).

 Pengertian 
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yangmengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isiantersendiri, dokt
er menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaranriwayat penyakit dan perkembang
an penyakit, perawat menggunakan catatankeperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
B. kelebihan dan kekurangan Penggunaan SOR
a. Kelebihan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
b. Kekurangan
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
2.POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. LawrenceWeed tahun 1960
dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannyaoleh perawat. Dalam format
aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegritasdengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatudaftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan
Orientasi Masalah ini (PORS), dapatdisamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari
buku-buku tersebut.Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurutmasalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua datamengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatanlain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
a.Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :1.Data Dasar Data dasar berisi
semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data
dasar mencakup pengkajiankeperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajianahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpulselanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien :
1.Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien
ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajiankeperawatan,
riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajianahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpulselanjutnya
digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
2.Daftar MasalahDaftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi daridata
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggalidentifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab.Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,nomor, dirumuskan
dan dicantumkan nama orang yang menemukanmasalah tersebut.
3.Daftar Awal Rencana AsuhanRencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah.Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksikeperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
4.Catatan Perkembangan (Progress Notes)Progress Notes berisikan perkembangan /
kemajuan dari tiap –tiapmasalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua
anggotayang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya
ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu
untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.
Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk
follow up.
3. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) 

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.

1. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan
dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3MANFAAT CBE : yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih
banyak waktuuntuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting
saja,mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikanasuhan,
pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenagakesehatan, lebih mudah
melacak respons klien dan lebih m
Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CurahBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
4.PIE (Problem intervention & Evaluation )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion danEvaluation ). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses padadokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosakeperawatan.

a.PenggunaanFormat PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan

primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan danmencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dandiberi tanda PIE setiap hari.
Setelah itu Perawat Associate (PA) akanmelaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIEdidasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi
perbedaan
b.Karakteristik PIE
1.Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2.Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangkawaktu yang lama
dengan masalah yang kronis.
3.Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4.Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensikeperawatan yang spesifik
berhubungan dengan masalah spesifik.
5.Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“(intervensi) dan
nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6.Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda“E” (evaluasi)
dan nomor masalah.
7Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pegantian jaga).
- Keuntungan
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
- Kerugian
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu
5.Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal inidigunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a.Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action – Response ) dengan 3
kolum.
1.Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandungdokumentasi fokus.
.Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akandilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien.
2.Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medisatau keperawatan.
b.PenggunaanFocus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
.- Keuntungan
1.Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”.
2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index
berdasarkan tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian
pada format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
- Kerugian
1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
Re.ncana tindakan keperawatan
 BAB III

PENUTUP
A.Kesimpulan
Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan
asuhankeperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:1.Model
dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),2.Model dokumentasi POR (Problem –
Oriented Record),3.Model dokumentasi Progress Notes,4.Model dokumentasi CBE (Charting
By Exception),5.Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),6.Model
dokumentasi Focus.
B.Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-modeldokumentasi
keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasiankeperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA
 Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition.
CV.
 Mocomedia : Yogyakarta
 Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis
Keperawatan:
 Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta
 Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional diRumahSakit.Jakarta :
EGC
 Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep danPraktik,
SalembaMedika, Jakarta