PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RM 02c
No RM :
PERSETUJUAN PERAWATAN Nama Lengkap :
Diisi oleh : Pasien / Wali Tanggal Lahir :

Yang bertandatangan di bawah ini : **)

Nama : ...........................................................................................................................................

Umur : ...........................................................................................................................................

Bertindak atas nama :

Diri Sendiri

Orang tua / suami / istri/ wali *), yang bernama ................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

Dirawat di ruangan : ...................................... Kelas : ...................................................

Dirawat oleh dokter : ..........................................................................................................

Demikian pernyataan ini kami buat setelah memahami penjelasan yang diberikan tanpa paksaan.

Mamuju, tanggal , Jam

Saksi:
Keperawatan Keluarga DPJP Pasien / Wali**)

................................... ................................... ................................... ...................................

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.