PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

No RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju
Nama : L/P
Tgl Lahir : Umur :
TRIAGE Th
RM 05b
Jam Datang : DOA
Cara Datang Sendiri Ambulance Diantar Polisi Jam
DOA : ....................
Jenis Kasus Non Trauma Kecelakaan Air Kecelakaan Lalu Lintas TRIAGE
Trauma Kecelakaan Pejalan Kaki SEKUNDER
PEMERIKSAAN Resusitasi/Emergency Urgen Non Urgen Tanda Vital
JALAN NAFAS Sumbatan/Obstruksi Bebas Bebas
(AIR WAY) Ancaman Obstruksi
PERNAFASAN Henti Nafas Frekuensi Napas (RR) 16 -30 x/mnt Napas Spontan/Normal
(Breathing) Sesak Napas Berat Sesak Napas
RR : .............x/mnt
Sesak Napas
Sianosis
RR < 10 x/mnt
RR > 30 x/mnt
SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba Nadi kuat/normal TD : .............mmHg
(Circulation) Nadi lemah HR : 100 – 120 x/mnt HR : .............x/mnt
Akral dingin S : ............. oC
Nadi Ireguler
CRT > 2 dtk
Riwayat Alergi :
HR : > 120 x/mnt
Makanan
SKALA NYERI Berat, Skala (7-10) Sedang, skala (4-6) Ringan, skala (1-3) Obat
KESADARAN GCS < 8 GCS 9 – 14 GCS 15 Lain--lain
RESPON TIME 0 Menit 0-5 Menit < 15 menit
1. Pasien meninggal
2. Tanda-tanda pembekuan (contoh : Lebam mayat, kaku mayat)

TTD Dokter / Perawat Triase

(...........................................)