SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnantyo
Umur : 54 Tahun
Alamat : Ds. Bulungcangkring Rt 02 Rw 02
No HP/Telp : 081229760177
Adalah benar Orang tua dari Mahasiswa/praktikan :
Nama : Evita Kusumawati
NIM : 1020183053
Program Studi : S1 Keperawatan
TempatTanggal Lahir. : Kudus, 1 Juli 2000
Alamat : Ds. Bulungcangkring Rt 02 Rw 02
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak kami untuk melanjutkan Kegiatan Praktik
di Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati. Segala bentuk hal yang tidak diinginkan (semisal terpapar
Covid-19) menjadi tanggung jawab orang tua/wali.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan bias digunakan sebagaimana mestinya.

Kamis,19 November 2020

( Kusnantyo )