No/Kode KK :

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ……………………………
DENGAN ……….... DI ……..

Tanggal Pengkajian :..........................

Nama Mahasiswa:..........................
Dusun/Kelompok :..........................

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : ……………….
Umur : ……………….
Jenis Kelamin : ……………….
Agama : ……………….
Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : ……………….
No Telp/HP : ……………….

B. ANGGOTA KELUARGA
Antropometri
Nama Anggota Umur Hubungan
No L/P Lila TB BB Agama Pendidikan Pekerjaan
Keluarga (Th) Keluarga
(cm) (cm) (Kg)

C. KEADAAN SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Pekerjaan Pokok : ………………………
2. Pekerjaan Sampingan : ………………………
3. Pendapatan : ………………………
4. Perincian Pengeluaran per-bulan : ………………………
a. Kebutuhan pokok (makan) : ………………………
b. Kebutuhan rutin (sekolah, arisan, iuran2, sewa, listrik, PAM, telepon/HP,
cicilan2, dll) :………………………
c. Tabungan : ………………………
d. Biaya kesehatan : ………………………
5. Keikutsertaan dalam asuransi kesehatan (BPJS)
Ya / Tidak*
Jika tidak, maka alasannya : ……………………...
D. KEADAAN PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN
1. Rumah
a. Status kepemilikan : ………………………
b. Dinding rumah : ………………………
c. Langit-langit : ………………………
d. Atap rumah : ………………………
e. Lantai : ………………………
f. Ventilasi : ………………………
g. Jenis Ventilasi : ………………………
h. Penerangan : ………………………
i. Ukuran rumah : ………………………
j. Kebersihan : ................................
k. Pembagian ruangan : ………………………
(Gambar Denah)

2. Sarana masak
a. Bahan bakar : ………………………
b. Tempat penyimpanan alat dapur : ………………………
c. Ventilasi dapur : ………………………
d. Kebersihan dapur : ………………………

3. Sampah
a. Sarana pembuangan sampah : ………………………
b. Tempat pembuangan sampah : ………………………
c. Letak pembuangan sampah : ………………………
d. Pengelolaan sampah : ………………………

4. Sumber air
a. Sumber air minum : ………………………
b. Jarak sumber air dengan WC : ………………………
c. Pencemaran air : ………………………
d. Kualitas air (warna, bau, rasa) : ………………………

5. Jamban Keluarga
a. Status kepemilikan jamban : ………………………
b. Jenis : ………………………
c. Letak : ………………………
d. Kebersihan : ………………………
e. Jumlah jamban : ………………………

6. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

a. Jenis Limbah : ………………………
b. Bak Limbah : ………………………
c. Saluran limbah : ………………………
d. Jarak limbah dengan sumber air: ………………………

7. Kandang ada/tidak : ………………………

Jika ada, jarak kandang dengan rumah
: ………………….m
8. Pemanfaatan Pekarangan :………………………
 E. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas Ibu yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Kom
ke-
lahir kehamilan persalinan Ibu Bayi Kel. Lahir plikasi

2. Riwayat KB Pernah/Tidak pernah*

Jika Pernah:
No Jenis Mulai memakai Berhenti/ Ganti cara
Kontrasepsi
Tgl/ Oleh Tempat Keluhan Tgl/ Oleh Tempat Alasan
Bln/ Bln/
Th Th

Jika tidak pernah, alasan: …………………………….

3. Riwayat Kesehatan bayi dan balita (dengan usia di bawah 5 tahun)

a. Adakah bayi/balita dalam keluarga : Ya / Tidak ( Umur …..…th)

Jika ada bayi/balita, dilanjutkan dengan pertanyaan di bawah ini:

b. Riwayat Imunisasi yang pernah didapatkan
: ………………………
c. Frekuensi penimbangan balita : ………………………
d. Status gizi balita :
………………………
e. Penyakit yang pernah diderita balita : ………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit anggota keluarga : ………………………..
b. Kebiasaan keluarga yang merugikan kesehatan
1) Adakah anggota keluarga yg merokok
: ………………………
2) Adakah anggota keluarga yang
mengkonsumsi minuman keras : ………………………
3) Kebiasaan minum obat-obatan : ………………………
4) Kebiasaan minum jamu : ………………………

5. Pemanfaatan fasilitas kesehatan : Ya/Tidak *

Jika tidak, maka berobat ke : ................................

6. Pengetahuan tentang kesehatan (hasil dari pendataan sesuai kuesioner)

: ………………………

II. Perumusan Masalah

III. Prioritas Masalah
IV. Perencanaan
V. ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP SASARAN KIA/KB
(Remaja/ibu hamil/ibu bersalin/ibu nifas/bayi baru lahir/bayi/balita/PUS/ klimakterium/menopause)

Subjektif
Sesuai sasaran yang ada dalam keluarga tersebut

Objektif
Sesuai sasaran yang ada dalam keluarga tersebut

Analisa

Penatalaksanaan