Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Tanda penghargaan yang diajukan : PANCAWARSA I

2. Nama lengkap : NURUL FAJRI SAMINAN, S.Pd, M.Pd
3. Tempat dan tanggal lahir : BANDA ACEH, 29 SEPTEMBER 1990
4. Jabatan dalam kepramukaan : PEMBINA GUGUS DEPAN
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : DOSEN
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
anggota Gerakan Pramuka : 2010
7. B a n g s a : INDONESIA
8. A g a m a :ISLAM
9. Golongan darah :O
10. Nama Istri/*) : MUHAMMAD KHAIRUL,S.Pd
11. A l a m a t : JL. T. NYAK ARIEF, NO.E3C, DSN TIMUR, KOPELMA
DARUSSALAM, KEC. SYIAH KUALA. BANDA ACEH

12. Pendidikan :
a. U m u m
1) Sekolah Dasar : MIN TUNGKOP
2) Sekolah Menengah Pertama : SMP N 8 BANDA ACEH
3) Sekolah Menengah Atas : SMA N 5 BANDA ACEH
4) S1 : FKIP UNSYIAH BANDA ACEH
5) S2 : PASCA SARJANA UNSYIAH

b. Kepramukaan
1) KURSUS MAHIR DASAR : BANDA ACEH 2019
2) KURSUS MAHIR LANJUTAN : -
3) KURSUS PELATIH DASAR : -
4) KURSUS PELATIH LANJUTAN : -

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a. Anggota Pramuka Aktif
b. Berperan aktif dalam mengembangkan Gerakan Pramuka di Kwarcab Kota Banda
Aceh
c. Selalu menjadi tauladan dalam tugas dan tanggung jawab yang diberikan oleh
Gerakan Pramuka

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan :

Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan s/d tgl/bulan/tahun Tempat Keterangan
a. KA. RACANA T. UMAR 2011 UNSYIAH
b. PEMBANTU PEMBINA 2010 MTSN 1 BANDA ACEH
c. PEMBINA 2012 MTSN 1 BANDA ACEH

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan :
1. Selalu menjadi tauladan dalam tugas dan tanggung jawab yang diberikan oleh Gerakan
Pramuka
2. Setiap dalam penugasan yang diberikan Gerakan Pramuka selalu mementingkan
kepentingan Organisasi dari pada kepentingan pribadi
 16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki :

Jenis/Macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a.
b.
c.

16. Keterangan lain yang perlu diberikan :

Dapat di jadikan sebagai suri tauladan bagi anggota Gerakan Pramuka lainnya.

Catatan :
1. *) coret yang tidak perlu
2. data dapat ditambahkan pada lembaran lain

Banda Aceh, 08 JUNI 2020

Pengusul,

NURUL FAJRI SAMINAN,S.Pd, M.Pd