RSUD BRIGJEND H.

HASAN BASRY

PENGKAJIAN GIZI LANJUTAN Nama :

Tgl Lahir :
No. RM :
Sumber Data: ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya:…....... Ruangan :
Diagnosa Masuk: Tgl :
Diet: Jam :
PENGKAJIAN AWAL (Di isi oleh Dietisien)
Antropometri:
Pasien usia ≤ 13 tahun Pasien usia >13 tahun
Berat Badan Kg Berat Badan Kg
Panjang/Tinggi Badan cm Panjang/Tinggi Badan cm
BB Ideal Kg BB Ideal Kg
Penilaian Status Gizi Nilai Z-Score (Tabel CDC) Penilaian Status Gizi IMT (Indeks Massa Tubuh)
Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Ibu Hamil
(1-5 th)BB/PB/BB/TB (Tabel CDC) > 5 th BB/TB Buruk [< 17 kg/m2] Kurang [<18,8 kg/m2]
2
Buruk[< -3SD] Sangat kurus [<p.5] Kurang [17-18,5 kg/m ] Baik [18,8 -25 kg/m2]
Kurang [≥ -3SD s/d < -2 SD] Kurus [p.5-p.25] Baik [18,5-25 kg/m2] Lebih [26-29 kg/m2]
2
Baik [≥-2SD s/d +2SD] Normal [p.25-p.75] Lebih [25-27 kg/m ] Obesitas [> 29 kg/m2]
Lebih [>+2SD s/d Gemuk [p.75-p.95] Obesitas [>27 kg/m2]
Obesitas [>+3SD] Sangat Gemuk [>p.9]
Gangguan Gastrointestinal
 Tidak Ada
Ada < 2 Minggu dengan gejala : Ada ≥2 minggu dengan gejala :
 Mual  Mual
 Muntah  Muntah
 Diare  Diare
 Konstipasi  Konstipasi
 Anoreksia  Anoreksia
Perubahan Asupan Makanan
Tidak ada
Ada
≤5 hari, asupan makan berkurang >60%
≥5 hari, asupan makan berkurang >60%
Mempunyai Faktor Risiko Penyakit
Tidak ada
Ada
 Diabetes  Gangguan Ginjal
 Hipertensi  Gangguan Hati
 Luka bakar  Gangguan Jantung
 Kanker  Gastritis
 Dislipidemia  Typhoid
Tindakan lanjut oleh dietesien
Kandangan…………………………………..
Tanda Tangan & Nama Jelas
Dietesien

…………………………………………