FORMAT PENULISAN SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN

DADA, KETIAK, GENETALIA, REKTUM, ANUS, KULIT DAN
KUKU

1. Definisi : Pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan dari

suatu sistem organ tubuh dengan cara:
 Melihat ( Inspeksi )
 Meraba ( Palpasi )
 Mengetuk ( Perkusi )
 Mendengar ( Auskultasi )
2. Tujuan : - Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan
kulit pada dinding dada.
- Untuk mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan.
- Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa,
peradangan, taktil vremitus.
 Untuk mengetahun adakah kelainan pada ketiak
seperti benjolan atau kemarahan.
 Untuk mengetahui kondisis anus dan rektum.
 Untuk menentukan adanya massa atau bentuk
tidak teratur dari dinding rektal.
 Untuk mengetahui integritas spingter anal
eksternal.
 Untuk memeriksa kangker rektal dll.
 Untuk mengetahui kondisi kulit dan
kuku.
 Untuk mengetahui perubahan pada
oksigenasi, sirkulasi, kerusakan
jaringan setempat dan hidrasi.

3. Prosedur dan penilaian :

FORMAT NILAI PROSEDUR KEPERAWATAN
.......... (judul)
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2

1. Memvalidasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana

keperawatan

2. Mempersiapkan diri perawat/mahasiswa : penguasaan konsep dan

precaution

3. Mencuci tangan
 4. Menyiapkan alat :
a. Dada
 Stetoskop
 Penggaris sentimeter
 Pensil penanda

b. Ketiak
 Sarung tangan sekali pakai (bia ada lesi)

c. Genetalia
 Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
 Sarung tangan

d. Rektum dan anus

 Sarung tangan sekali pakai
 Zat pelumas
 Penerangan untuk pemeriksaan

e. Kulit dan kuku

 Pencahayaan yang cukup/lampu
 Sarung tangan (untuk lesi basah atau berair).

B TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam, memastikan identitas pasien (ex : nama,

tanggal lahir), mengenalkan diri perawat/mahasiswa

2. Menerangkan tujuan dan prosedur tindakan

3. Menyampaikan kontrak waktu

4. Memberikan kesempatan klien/keluarga untuk bertanya

5. Memastikan klien/keluarga telah menyetujui tindakan yang akan

diberikan (menanyakan kesediaan)

C TAHAP KERJA

1. Mendekatkan alat di samping pasien

2. Atur lingkungan sekitar tempat tidur/menjaga privasi klien (ex :

menutup tirai)

3. Mengatur posisi klien: duduk/ berdiri/miring/dll

(disesuaikan dengan tindakan)

4. A. Dada
I. Inspeksi dada
-Membuka baju klien dan memperhatikan badan klien
 sebatas pinggang.
-Mengatur posisi klien, bisa duduk atau berdiri.
-Memberi penjesalasn pada klien tentang apa yang akan
dilakukan oleh pemeriksa dan anjurkan klien untuk tetap
santai/rileks.
-Melakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi yaitu:
Depan: perhatikan klavikula, sterum dan tulang rusuk.
Belakang: perhatiakn bentuk tulang belakang, simetris.
Sisi kanan.
Sisi kiri.
-Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui
kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi respirasi.
-Mengamati keadaan kulit dada, adanya retraksi interkostalis
selama bernafas, jaringan perut atau kelainan-kelainan yang lain.
II. Palpasi ekspansi dada
-Berdiri di depan klien dan letakkan kedua telapak tangan
secara datar pada dinding dada klien.
-Menganjurkan klien untuk menarik nafas.
-Merasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara
sisis kanan dan sisi kiri.
-Pemeriksa berdiri dibelakang klien, letakkan tangan
pemeriksa pada sisi dada lateral klien, perhatikan getaran
kesamping sewaktu klien bernafas.
-Meletakkan kedua tangan pemeriksa dipunggung klien
(ibu jaridiletakkan sepanjang penonjolan spina setinggi iga
ke-10, dengan telapak menyentuh permukaan posterior,
jari-jari harus terletak kurang lebih 5cm terpisah dengan
titik ibu jari pada spina dan jari lain kelaterar).
-Setelah ekshalasi minta klien untuk bernafas dalam,
observasi gerakan ibu jari pemeriksa.
-Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.

III. Palpasi untuk taktil fremintus

-Meletakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding
dada dekat apek paru.
-Menginstruksikan klien untuk mengucapkan bilangan
“sembialn-sembialn”.
-Mengulangi langkah tersebut denan tangan bergerak
kebagian dasar paru.
-Membandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan
diantara dasar aspek paru.
-Melakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada
anterior.
-Bila fremitus redup minta klien untuk berbicara lebih
 keras atau dengan nada lebih rendah.

IV. Perkusi dada

-Mengatur posisi klien supinasi/terlentang.
-Untuk mendeterminasi gerakan diafragma, anjurkan klien
menarik nafas panjang dan menehanya.
-Perkusi sepanjang garis spakula samapai pada lokasi
batas bawah dimana resonan berubah menjadi redup.
-Beri tanda dengan pensil/spidol pada tempat dimana bunyi
redup didapatkan.
-Menginstruksiksn klien untuk menghembuskan nafas
secara maksimal dan menahannya.
-Melakukan perkusi dari bunyi redup/tanda I keatas.
Biasanya bunyi redup kedua ditemukan diatas tanda I. Beri
tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II).
-Mengukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada wanita
jarak antar kedua tanda ini normalnya 3-5cm, pada pria 5-
6cm.

B. Ketiak
I. Inspeksi ketiak
-Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya
kemerahan, pembengkakan, infeksi, pikmentsai.

II. Palpasi ketiak

-Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area
limfenodi.

C. Genetalia
I. Inspeksi dan palpasi genetalia eksternal wanita
-Menberikan kesempatan klien untuk mengosongka
kandung kemih sebelum pemeriksaan dimulai.
-Menganjurkan klien membuka celana, mengatur posisis
lototomi dan menutupi bagian yang tidak diamati.
-Mengatur pencahayaan sehingga area perineal mendapat
sinar dengan baik.
-Memakai sarung tanagnan pada kedua tangan.
-Jangan menyentuh area perineal tanpa memberitahu klien,
atau sentuh salah satu paha retlebih dahulu.
-Infeksi kuantitas dan penyebaran pertumbuhan bulu pubis
dan bandingkan sesuai usia perkembangan klien.
-Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi,
eritema, fisura, leukoplakia dan ekskoriasi.
-Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari dari satu
tangan untuk menginspeksi keadaan klitoris, labia minora,
orifisium uretra, selaput darah, orifisium, vagina dan
perinium.
-Pehatikan setiap ada pembengkakan, ulkus, keluaran,
nodula dll.
-Palpasi pada kelenjar skene untuk mengetahui adanya
 discharge maupun kekakuan.
-palpasi pada kelenjar bartholin.

II. Inspeksi dan palpasi genetalia eksternal pria

-Memakai sarung tangan.
-Inspeksi penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan
lainnya.
-Pada peria yang belum disirkumsisi/khitan, tarik
prepusium/kulup untuk menginspeksi kepala penis dan
meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan
inflamasi.
-Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi,
jaringan perut atau area edema.
-Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua
jari-jari utama untuk mengetahui adanya area pengerasan
atau nyeri lokal.
-Inspeksi skrotum tentang ukuran, warna, bentuk dan
kesimetrisannya serta observasi terhadap adanya lesi dan
edema.
-Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol
dan tiga jari pertama. Palpasi setiap testis dan perhatiakan
ukuran, konsisten, bentuk dan kelicinannya.
-Palpasi epidimis yang memanjang dari puncak testis ke
belakang.
-Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk.

5. D. Rektum dan anus

I. Inspeksi dan palpasi
-Mengatur posisi klien:
wanita: berbaring miring atau posisi sims, bila bersama
dengan pemeriksaan vaginal maka posisi lototomi.
Pria: posisi sims, atau berdiri dan membungkuk kedepan
dengan pinggang fleksi dan tubuh bagian atas bersandar
pada meja pemeriksa.
-Memekai sarung tangan sekali pakai.
-Inspeksi jaringan perianal dan palpasi kulit sekitarnya.
-Dengan tangan dan tidak dominan, regangkan bokong
untuk menginspeksi area anal terhadap karakteristik kulit,
lesi, hemoroid eksternal, ulkus, inflamasi, kemerahan,
ekskoriasi.
-Minta klien mengejang (perhatikan adanya hemoroid
internal atau fissura). Gunakan pedoman jam, contoh pukul
12.00 untuk menjelaskan lokasi kelainan yang ditemukan.
-Ulaskan zat pelumas pada jari telunjuk yang bersarung
tangan.
- Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasaka ada
tidaknya nodula, massa serta nyeri tekan.
-Pada pria, lakukan palpasi dinding anterior untuk
mengetahui glandula prostat. Normalnya, teraba dengan
diameter sekitar 4cm dan tidak terasa nyeri tekan.
-Pada wanita, lakukan palpasi serviks uterus melalui
dinding rektal anteroir. Normalnya teraba licin, melingkar,
tegas dan dapat digerakkan.
-Setelah selesai, tarik jari pemeriksa dari rektum dan anus,
amati keadaan faeses pada sarung tangan.

E. Kulit dan kuku

-Mencuci tangan.
-Bila klien mempunyai lesi yang lembab atau terbuka
gunakan sarung tangan.
-Inspeksi warna dan pigmentasi kulit dan bandingkan
warna dari bagian simetris tubuh.
-Beri perhatian lebih pada area seputar amputasi, traksi,
dan balutan.
-Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih dari biasnya
dan juga area yang terjadi variasi warna.
-Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan.
-Dengan menggunakan ujung jari, palpasi permukaan kulit
untuk merasakan kelembabannya.
-Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau punggung
tangan, bandingkan bagian tubuh yang simetris.
-Menekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan
keadaan teksturnya.
-Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan
atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan seberapa
mudah kulit kembali ketempat semual.
-Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yang
terkenen tekanan.
-inspeksi adanya lesi terhadap warna, ukuran, jenis,
kelompok dan cara penularan.
-Inspeksi setiap area mengenai lokasi, warna dan bentuk.
-Palpasi setiap area edema tentang mobilitas, konsisten dan
nyeri tekan.
-Untuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut
selama 5 detik dan lepaskan, rekam kedalama pitting dalam
satuan milimeter.
-Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, bentuk kuku,
tekstur dan kondisi jaringan sekitar kuku.
-Inspeksi sudut antara kuku dan dasar kuku.
-Palpasi dasar kuku.
-Kaji keadekuatan sirkulasi dan pengisian kapiler (capilary
refil) dengan palpasi:
Genggam jari kuku, amati warna dasar kuku, lalu lakutan
penekanan dengan kuat pada dasar kuku dengan ibu jari,
saat tekanan di berikan kuku tampak putih atau tak
berwarna. Lepaskan tekanan dengan cepat, warna putih
pada kuku seharusnya kembali berwarna merah
mudadalam waktu 2-3 detik setelah tekanan di lepaskan.
 D TAHAP TERMINASI

1. Mengevaluasi respon pasien (subjektif dan objektif)

2. Memberikan reinforcement positif pada klien/keluarga

3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

4. Merapikan alat

5. Mencuci tangan

6. Mendokumentasikan

Sumber Putaka :

1. Kozier, Barbara, (2000) Fundamentals of Nursing : Concepts, process and practice :

Sixth Edition, Menlo park, California.
2. Elis at all, (1996), Moduls for Basic Nursing Skills, Lippincolt, Philadelphia, New
York.
3. Wieck et all, (1981), Illustrated Manual of Nursing Techniques, Third Edition, J.B.
Lippincolt Company, Philadelphia.
4. Potter & Perry. (2000) Guide to Basic Skil and procedurs, Buku Saku Kererampilan
dan Prosedur Dasar, edisi III, Ahli Bahasa Ester Monika, Penerbit buku kedokteran
EGC, Jakarta

Keterangan : Kendal, ..........................

0 : tidak dilakukan Evaluator
1 : dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : dilakukan sempurna
( )
NILAI = Jumlah nilai yang didapat x 100%
Jumlah aspek yang dinilai
 FORMAT PENULISAN SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN

ABDOMEN (PERUT)

1. Definisi : Pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan dari

suatu sistem organ tubuh dengan cara:
 Melihat ( Inspeksi )
 Meraba ( Palpasi )
 Mengetuk ( Perkusi )
 Mendengar ( Auskultasi )
2. Tujuan : -Untuk mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut.
-Untuk mendengar suara peristaltik perut.
-Untuk meneliti tempat yang nyeri tekan, organ-organ dalam
rongga perut, benjolan dalam perut, dll.
3. Prosedur dan penilaian :
FORMAT NILAI PROSEDUR KEPERAWATAN
.......... (judul)
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2

1. Memvalidasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana

keperawatan

2. Mempersiapkan diri perawat/mahasiswa : penguasaan konsep dan

precaution

3. Mencuci tangan

4. Menyiapkan alat :
  Stetoskop
 Penggaris kecil
 Pensil gambar
 Bantal kecil
 Pita pengukur

B TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam, memastikan identitas pasien (ex : nama,

tanggal lahir), mengenalkan diri perawat/mahasiswa

2. Menerangkan tujuan dan prosedur tindakan

3. Menyampaikan kontrak waktu

4. Memberikan kesempatan klien/keluarga untuk bertanya

5. Memastikan klien/keluarga telah menyetujui tindakan yang akan

diberikan (menanyakan kesediaan)

C TAHAP KERJA

1. Mendekatkan alat di samping pasien

2. Atur lingkungan sekitar tempat tidur/menjaga privasi klien (ex :

menutup tirai)

3. Mengatur posisi klien: berbaring/ telentang/

(disesuaikan dengan tindakan)

4. Pemeriksaan dimulai dari inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.

a. Inspeksi abdomen
-Mengatur pencahayaan yang baik.
-Mengatur posisi yang tepat yaitu berbaring telentang
dengan tangan dikedua sisi dan sedikit memeluk.
Bantal kecil diletakkan dibawah lutut untuk
menyokong dan melepaskan otot-otot abdomen.
-Membuka abdomen mulai dari prosesus xipoideus
samapai simpisi pubis.
-Melakukan pengamatan mengenai bentuk perut secara
umum, warna kulit, kontur permukaan perut, adanaya
retraksi, penonjolan, adanya ketidak sietrisan, jaringan
perut, striae dll.
-Perhatikan posisi, bentuk, warna dan adanya inflamasi
atau pengeluaran umbilikus.
-Amati gerakan-gerakan kulit pada perut saat inspirasi
dan ekspirasi.
b. Auskultasi abdmen
-Menghangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop.
-Meletakkan sisi diafragma stetoskop tadi diatas kuadran
kanan bawah pada area cecum. Berikan tekanan yang amat
ringan. Minta klien agar tidak berbicara. Mengkin
diperlukan 5 menit secara terus menerus untuk mendengar
sebelum pemeriksa menentukan tidk adanya bising usus.
-Dengarkan bising usus dan perhatikan frekuensi dan
karakternya.
-Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan
pemeriksaan sistematis, dengarkan tiap kuadran abdomen.
-Catat bising usus sebagai normal atau terdengar, tidak ada,
hiperaktif atau hipoaktif.
-Meletakkan sebagian bell/sungkup stetoskop diatas aourta,
arteri renale, arteri iliaka dan arteri femoral.
-Melektakkan bagian bell pada daerah
preumbilikal/sekeliling pusat untuk mendengarkan bising
vena (jarang terdengar).

c. Perkusi abdomen
-Mulailah perkusi dari kuadran kiri bawah kemudian
bergerak sejajar jarum jam (dari sudut pandang klien).
-Perhatiakan reaksi klien dan catat bila ada keluhan.
-Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.

d. Perkusi menentukan posisi dan ukuran hati

-Berdiri disis kanan klien.
-Melakukan perkusi dari garis midklavikula kanan tepat
dibawah umbilikus menuju keatas melewati area timpani
sampai terdengar suara redup, beri tanda pensil pada
tempat mulai ditemukan suara redup (merupakan batas atas
hepar).
-Melakukan perkusi pada garis midklavikula kanan yang
dimulai area responan paru-paru menuju kebawah sampai
ditemukan suara redup, beri tanda pada tempat mulai
ditemukan suara redup (merupakan batas atas hepar).
-Mengukur jarak antara dua tanda tadidalam satuan cm.
Normalnya panjang hepar pada garis midklavikula adala 6-
12cm dengan batas bawah terletak pada atau sedikit
dibawah tulang rusuk.
-Bila diduga ada pembesaran, ukuran penurunan hati
dengan meminta klien menarik nafas dalam dan menahaya
saat pemeriksa perkusi keatas kembali dari abdomen di
garis midklavikula kanan.

e. Perkusi lambung
-Melakuakn perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian
epigastrik kiri.
 f. Palpasi perut
i. Palpasi ringan
-Palpasi ringan abdomen diatas tiap kuadran.
Hindari area yang sebelumnya sebagai titik
permasalahan.
-Letakkan tangan secara ringan diatas abdomen
dengan jari-jari ekstensi dan berhimpitan.
-Menempelkan tangan klien dengan ringan diatas
tangan pemeriksa untuk mrngutangi sensasi geli.
-Dengan permukaan telapak jari-jari menekan
sedikit sedalam 1cm
-Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan
abnormal atau adanya massa.
-Selama palpasi, observasi wajah klien untuk
adanya tanda tidak nyaman.
-Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri
lepas (tekan dalam kemudian lepas dengan cepat
untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan
melepaska tangan).
-Lakukan palpasi disekitar umbilikus dan cincin
umbilikal.

ii. Palpasi dalam

-Gunakan methode palpasi bimanual.
-Tekan dinding abdomen sekitar 4-5cm.
-Catat adanya massa dan struktur organ
dibawahnya. Jika terdapat massa catat mengenai
ukuran, lokasi, mobilitas, contour dan kekakuannya.

g. Palpasi hepar/hati
-Pemeriksa berdiri disamping kakan klien.
-Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding torak kanan
posterior klien kira-kira pada tulang rusuk ke-11 atau ke-
12.
-Tekankan tangan kiri tersebut keatas, hingga sedikit
mengangkat didnding dada.
-Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi
kanan.
-Saat klien exhalasi lakukan penekanan sedalam 4-5cm
kearah bawah pada batas bawah tulang rusuk.
-Jaga posisi tangan pemeriksa dan suruh klien inhalasi
dalam.
-Sementara klien inhalasi rasakan batas hepar bergerak
menentang tangan pemeriksa yang secar normal terasa
dengan kontur reguler.
-Bila hepar membesar, maka lakukan palpasi dibatas
bawah tulang rusuk kanan. Catat pembesaran tersebut dan
nyatakan dengan berapa cm pembesaran terjadi dibawah
batas tulang rusuk.
 5. h. Palpasi limpa
-Saat pemeriksa berdiri disisi kanan klien, pegangi secara
menyilang dengan tangan kiri prmeriksa dan letakkan
dibawah klien dan diatas sudut kontovertebal. Tekan keatas
dengan tangan kiri.
-Menempatkan telapak tangan kanan dengan jari-jari diatas
abdomen dibawah tepi kiri kostal.
-Tekan ujung jari kearah limpa kemudian minta klien
menarik nafas dalam.
-Palpasi tepi limapa bergerak kebawah kearah tangan
pemeriksa.

i. Palpasi klien asites

-Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta klien atau
perawat lain agar membantu karena prosedur ini
memerlukan tiga tangan.
-Menginstruksiksn klien untuk berbaring telentang.
-Minta klien atau perawat lain menekan dengan tepi tangan
dan lengan atas tepat sepanjang garis tengah vertikal dari
abdomen.
-Meletakkan tangan pemeriksa pada tiap sisi abdomen dan
ketuk tajam salah satu sisi dengan ujung jari.
-Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung jari
tangan yang satunya.

j. Palpasi ginjal
-Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan
kiri dibawah panggul, dan elevasikan ginjal kearah
anterior.
-Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada
garis midklavikularis pada tepi bawah batas kosta.
-Tekankan tangan kanan secara langsung keatas sementara
klien menarik nafas panjang. Pada orang dewasa normal,
ginjal tidak teraba tetapi pada orang yang sangat kurus,
bagian bawah ginjal kanan dapat dirasakan.
-Bila ginjal teraba, rasakan mengenai kontur (bentuk),
ukuran dan ada nyeri tekan.
-Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan disisi
seberang tubuh klien, dan letakkan tangan kiri dibawah
panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi
ginjal kanan.

D TAHAP TERMINASI

1. Mengevaluasi respon pasien (subjektif dan objektif)

2. Memberikan reinforcement positif pada klien/keluarga

3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

 4. Merapikan alat

5. Mencuci tangan

6. Mendokumentasikan

Sumber Putaka :

1. Kozier, Barbara, (2000) Fundamentals of Nursing : Concepts, process and practice :

Sixth Edition, Menlo park, California.
2. Elis at all, (1996), Moduls for Basic Nursing Skills, Lippincolt, Philadelphia, New
York.
3. Wieck et all, (1981), Illustrated Manual of Nursing Techniques, Third Edition, J.B.
Lippincolt Company, Philadelphia.
4. Potter & Perry. (2000) Guide to Basic Skil and procedurs, Buku Saku Kererampilan
dan Prosedur Dasar, edisi III, Ahli Bahasa Ester Monika, Penerbit buku kedokteran
EGC, Jakarta

Keterangan : Kendal, ..........................

0 : tidak dilakukan Evaluator
1 : dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : dilakukan sempurna
( )
NILAI = Jumlah nilai yang didapat x 100%
Jumlah aspek yang dinilai

FORMAT PENULISAN SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN

MULUT DAN FARING

1. Definisi : Pemeriksaan fisik mulut yaitu seuatu pemeriksaan yang

dilakukan pada mulut dengan atau tanpa alat yang bertuajuan untuk mendapatkan
informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien yang sesungguhnya.
2. Tujuan : -Untuk mengetahui bentuk mulut dan setiap ada kelainan
pada mulut.
 3. Prosedur dan penilaian :
FORMAT NILAI PROSEDUR KEPERAWATAN
.......... (judul)
NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2

1. Memvalidasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana

keperawatan

2. Mempersiapkan diri perawat/mahasiswa : penguasaan konsep dan

precaution

3. Mencuci tangan

4. Menyiapkan alat :

 Senter kecil
 Tongue spatel
 Sarung tangan bersih
 Kassa

B TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam, memastikan identitas pasien (ex : nama,

tanggal lahir), mengenalkan diri perawat/mahasiswa

2. Menerangkan tujuan dan prosedur tindakan

3. Menyampaikan kontrak waktu

4. Memberikan kesempatan klien/keluarga untuk bertanya

5. Memastikan klien/keluarga telah menyetujui tindakan yang akan

diberikan (menanyakan kesediaan)

C TAHAP KERJA

1. Mendekatkan alat di samping pasien

2. Atur lingkungan sekitar tempat tidur/menjaga privasi klien (ex :

menutup tirai)

3. Mengatur posisi klien: duduk/ berdiri/miring/dll

(disesuaikan dengan tindakan)

4. Inspeksi mulut dan faring

-Mengamati bibir apakah ada kelainan konginetal, bibir sumbing,
warna bibir, Kesimetrisan, kelembaban, pembengkakan, lesi,
ulkus.
 -Menginstruksikan klien untuk membuka mulut guna mengamati
gigi klien.
-Mengatur penerangan yang cukup, bila perlu gunakan tongue
spatel untuk menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
-Mengamati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna, kebersihan,
karies, dll.
-Mengamati keadaan gusi, adanya lesi, tumor, pembengkakan.
-Mengamati tentang kebersihan mulut dan bau mulut/halitosis.
-Mengamati lidah yaitu tentang kesimetrisannya, anjurkan klien
menjulurkan lidahnya dan amati mengenai warna, kelurusan, atau
kelainan-kelainan yang lain.
-Mengamati semua bagian mulut tentang selaput lendirnya (warna,
sekresi, peradangan, ulkus, dll).
-Tarik lembut bibir kebawah menjauhi gigi dengan jari yang
menggunakan sarung tangan, inspeksimukosa terhadap warna,
tekstur, hidrasi, dan lesi.
-Bila klien lelah berilah kesempatan untuk beristirahat menutup
mulutnya.
-Untuk inspeksi faring, anjurkan klien untuk mengangkat kepala
sedikit kebelakang dan memebuka mulut. Tekan lidah kebawah
sewaktu klien berkata “ Ah “. Amati faring terhadap kesimetrisan
ovalu, periksa tonsil apakah meradang atau tidak.

5. Palpasi mulut:
-Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
-Menganjurkan klien membuka mulut, pemeriksaan menggunakan
sarung tangan.
-Memegang pipi diantara ibu jari dan tangan (jari telunjuk berada
didalam). Lakukan palpasi secara sistematis dan kaji adanya
tumor, pembengkakan atau adanya nyeri
-Melakukan palpasi dasar mulut dengan cara klien disuruh
mengatakan “ el “ lalu dengan jari telunjuk tangan kanan
melakukan palasi dasar mulur secara sistematis. Sedangkan ibu jari
menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
-Melakukan palpasi lidah dengan cara klien disuruh mejulurkan
lidah dan lidah dipegang dengan kassa steril menggunakan tangan
kiri. Lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas-
batas lidah dengan menggunakn jari telunjuk kanan.

D TAHAP TERMINASI
 1. Mengevaluasi respon pasien (subjektif dan objektif)

2. Memberikan reinforcement positif pada klien/keluarga

3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

4. Merapikan alat

5. Mencuci tangan

6. Mendokumentasikan

Sumber Putaka :

1. Kozier, Barbara, (2000) Fundamentals of Nursing : Concepts, process and practice :

Sixth Edition, Menlo park, California.
2. Elis at all, (1996), Moduls for Basic Nursing Skills, Lippincolt, Philadelphia, New
York.
3. Wieck et all, (1981), Illustrated Manual of Nursing Techniques, Third Edition, J.B.
Lippincolt Company, Philadelphia.
4. Potter & Perry. (2000) Guide to Basic Skil and procedurs, Buku Saku Kererampilan
dan Prosedur Dasar, edisi III, Ahli Bahasa Ester Monika, Penerbit buku kedokteran
EGC, Jakarta

Keterangan : Kendal, ..........................

0 : tidak dilakukan Evaluator
1 : dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : dilakukan sempurna
( )
NILAI = Jumlah nilai yang didapat x 100%
Jumlah aspek yang dinilai