FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI NERS

Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Nama :……………………………………………
NPM :…………………………………………...
Dosen Pembimbing : …………………………………………....

PPN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2020-2021

21
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. IIDENTITASKLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

II. KELUHANUTAMA

ALASAN MASUK

Diagnosa Mediss:

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (Jelaskan kondisi saatpengkajian)

IV. RIWAYAT KESEHATANSEBELUMNYA
1. Pernah mengalami kesehatan dengan gejalayangs ama ? Ya Tidak
Jelaskan :

2. Riwayat pengobatan sebelumnya dan tingkat keberhasilannya:

V. RIWAYAT KESEHATANKELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakityangsa ma? ? Ya Tidak
Jelaskan :
2. Genogram ( minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang
meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

24
VI. RIWAYATPSIKOSOSIAL
- Mengidentifikasi klien tentang kehidupan sosialnya:
- Mengidentifikasi hubungan klien dengan orang lain dan kepuasan dirisendiri

- Mengidentifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas kesehatan yang ada diRS

- Mengkaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS

- Tanggapan klien tentangpenyakitnya

VII. RIWAYATSPIRITUAL
- Mengkaji ketaatan klien beribadah dan menjalankankepercayaanya

- Support system dalamkeluarga

25
 - Ritual yang biasadijalankan

VIII.PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadan umumklien
- Tanda - tanda daridistress

- Penampilan dihubungkan denganusia

- Ekspresi wajah, bicara,mood

- Berpakaian dan kebersihanumum

- Tinggi badan, BB, gayaberjalan

b. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanandarah)

TD :
HR :
26
 RR :
T:
c. Sistempernafasan
- Hidung ( kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, passaseudara)

- Leher (pembesaeran kelenjar,tumor)

- Dada
 Bentuk dada (normal, barrel, piegeonchest)

 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengantransversi

 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah adaretraksi)

 Keadaan proxsesusxipoideus

 Suara napas (trakea, bronkhial,bronchovesikular)

 Apakah ada suara nafastambahan

d. Sistemkardiovaskuler
- Astericarotic

- Tekanan venajugularis

27
 - Ukuran jantung

- Ictuscordis/apex

- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, s1, s2, bising, aorta, murmur,gallop)

- Capillary retillngtime

e. Sistempencernaan
- Sklera: Ikterus Tidak
- Bibir: lembab kering pecah-pecah labio skiziz
- Mulut :
Stomatitis palatoskizis
jumlah gigi:
kemampuanmenelan: gerakanlidah
:

- Gaster: Kembung tidakkembung

Gerakan peristaltik:
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiapkuadran)
Kuadran 1:

Kuadran 2:

Kuadran 3:

Kuadran 4:

- Anus (kondisi, sprinkter ani,koordinasi)

28
f. Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis lipatan epikantus dengan ujung atastelinga

- Visus

- Lapangpandang

2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma,mimisan

- Sekret yang menghalangipenciuman

3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasitelinga

- Kanalauditorius

- Membrantympani

- Fungsipendengaran

g. Sistemsyaraf
1. fungsi cerebral:

29
2. fungsi kranial (saraf kranial I s.dXII)
Nervus1:
Nervus2:
Nervus3:

Nervus4:

Nervus5:

Nervus6:

Nervus7:

Nervus8:

Nervus9:

Nervus10:

Nervus11:

Nervus 12:

3. fungsimotorik
Kekuatan otot: 1 2 3 45
4. fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi, dandiskriminasi)

5. fungsi cerebellum (koordinasi dankeseimbangan)

6. regleks (ekstremitas atas, bawah, dan superficial)

7. iritasimeningen
kakukuduk lasaquesign kernigs ign babinzski sign

30
h. SistemMuskuloskeletal
1. kepala (bentukkepala)

2. vertebrae
Bentuk:
Gerakan:

31
 ROM:
3. pelvis (thomas test, trendelenberg test, ortolani/ barlow test,ROM)
4. lutut (Mc Murray Test,ballotement,ROM)
a. kaki (keutuhan ligamen, ROM)

b. bahu

c. tangan

i. SistemIntegumen
1. Rambut
Distribusi ditiap bagiantubuh:
Texture:
Kkelembapan:
Kebersihan:
2. Kulit
Perubahanwarna:
Temperatur:
Kelembapan:
Bulu kulit,erupsi:
Tahilalat:
Texture:
3. Kuku
Warna:
Permukaankuku:
Mudahpatah:
Kebersihan:

j. Sistemendokrin
1. Kelenjar tiroid:
31
 2. Percepatan pertumbuhan:
3. Gejala kretinisme ataugigantisme: Ada Tidak
Jika ada yaitu:

4. Eksresi urine: berlebihan, polydipsi holiphagi

p
Urinoutput : ml
5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leherkaku

6. Riwayat bekas air seni dikelilingiosemut

k. Sistemperkemihan
1. Edema palpebra:
2. Moon face:
3. Edema anasarka:
4. Keadaan kandungkemih :
Nocturia dysuria
kencingbatu
5. Penyakit hubungansexual

6. Balancecairan
Input / 24jam:
Output / 24 jam:

l. Sistemreproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, aerola mammae, besar, perbandingan kiri dankana)

- Labia mayora danminora

32
 - Keadaan hymen\

- Haidpertama

- Siklus haid

2. Laki-laki
- Keadaan gland penis(urethra)

- Testis (sudahturun/belum)

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut,ketiak)

- Pertumbuhanjakun

- Perubahansuara

m. Sistem immun
1. Allergi: cuaca debu bulu bintang zat kimia

2. Immunisasi
BCG DPT CAMPAK
3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahancuaca

4. Riwayat tranfusi dan reaksinya

IX. AKTIVITASSEHARI-HARI
33
a. Nutrisi
1. Seleramakan

2. Menu makan dalam 24jam

3. Frekuensi & volumen makan dalam 24jam

4. Makanan yang disukai dan makananpantangan

5. Pembatasan polamakanan

6. Cara makan (bersama keluarga, alat makan yangdigunakan)

7. Ritual sebelummakan

b. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24jam

2. Frekuensi & volume minuman/cairan

3. Kebutuhan cairan dalam 24jam

c. Eliminasi (BAB danBAK)

34
 1. Tempatpembuangan

2. Frekuensi? Kapan?Teratur?

3. Konsistensi

4. Kesulitan dan caramenanganinya

5. Obat-obatan untuk memperlancar BAB/ BAK

d. Istirahattidur
1. Apakah cepattertidur

2. Jam tidur(siang/malam)

3. Bila tidak dapat tidur apa yangdilakuakan

4. Apakah tidur secararutin

e. Olahraga
1. Program olahragatertentu

2. Berapa lama melakukan danjenisnya

3. Perasaan setelah melakukanolahraga

35
f. Rokok/alkohol danobat-obatan
1. Apakahmerokok: ya tidak
Jenis:
Berapabanyak:
Kapan mulai merokok:
2. Apakah minum minumankeras: YA Tidak
Berapaminum/hari/minggu:
jenis minuman:
Apakah banyak minum ketikastress : YA Tidak
Apakah minuman keras mengganguprestasikerja? YA Tidak
3. Kecanduan: kopi alkohol teh minuman ringan
Berapa banyak/hari:
4. Apakah mengkonsumsi obat daridokter

g. Personalhygine
1. Mandi: Mandiri dibantu
Frekuensi: 1x 2x 3x
Cara :
alatmandi :

kesulitan:

2. Cuci rambut
Mandiri dibantu
Frekuensi:
1x 2x 3x
Cara :

alatmandi :

kesulitan:

3. Gunting kuku Frekuensi:

Mandiri
36
1x 3x
dibantu
2x
Cara :

alatmandi :

kesulitan:

37
 4. Gosok gigi Mandiri dibantu
Frekuensi: 1x 2x 3x
Cara : alatmandi :
kesulitan:

h. Aktifitas/mobilitasfisik
1. Kegiatansehari-hari

2. Pengaturan jadawalharian

37
 Penggunaan alat bantu untukaktivitas

3. Kesulitan pergerakantubuh

i. Rekreasi
1. Bagaimana perasan anda saatbekerja

2. Berapa bnayak waktuluang

3. Apakah puas setelahrekreasi

4. Apakah klien dan keluarga menghabiskan waktusenggang

5. Bagaimana perbadan hari libur dan harikerja

X. TESDIAGNOSTIK
1. Laboratorium

38
2. Ro foto

3. CTscan

4. MRI, USG, EEG, ECGdll

39
XI. Terapi saatini
No Nama obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

40
 ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawtan/

diagnosa keperawtan

41
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

42
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar tindakan

41
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :
NO. REKAM MEDIK :
DX. MEDIS :
TANGGAL/ DX. IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
JAM KEPERAWATAN