Berangkat dari :

(Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

v v

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pe

(tempat kedudukan) tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan
mata untuk kepentingan jabatan dalam wakt
sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan lain-lain