Panduan Profesi MATernitas

PANDUAN PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS
Disusun Oleh:
Luthfiah Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep

Heti Aprilin, S.Kep.Ns
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2020-2021
UNDANG –UNDANG NOMOR 19 TAHUN 2002 TENTANG HAK CIPTA
1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan penjara paling lama 7
(tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 5.000.000.000,00 (lima milliard rupiah)
2. Barang siap dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual

kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak terkait
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5
(lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)
Program Profesi Ners
Keperawatan Maternitas
Oleh:
Tim Dosen Program Studi Ners
Agustus 2020
Hak Cipta Dilindungi Undang – undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis dari Penerbit.
Diterbitkan oleh Program Studi Ners STIKES Dian Husada, Mojokerto
Jl. Raya Brangkal Sooko Kabupaten Mojokerto
Telp. (0321) 327770, Fax (0321) 327770
Tidak Dipublikasikan
2 Prodi Ners 2018

SAMBUTAN
KETUA PROGRAM STUDI NERS
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan
rahmat-Nya, Buku Panduan Praktik Profesi pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Dian Husada Mojokerto dapat tersusun. Panduan ini merupakan sarana bagi
mahasiswa Prodi Ners dalam melaksanakan Program Profesi di semua bidang keilmuan
keperawatan
Program pendidikan profesi merupakan suatu proses sosialisasi peserta didik dalam
mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai kemampuan ketrampilan profesional,
intelektual, sikap, dan teknis, dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien,
sehingga dengan pendidikan profesi ini diharapkan dapat mempersiapkan mahasiswa
melalui penyesuaian profesional dalam bentuk pengalaman belajar klinik dan lapangan
secara komprehensif.
Mengingat pentingnya pencapaian kompetensi di semua bidang keilmuan keperawatan,

maka diharapkan mahasiswa dapat memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan.
Semoga buku ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh mahasiswa yang sedang
melaksanakan Program Pendidikan Profesi. Buku ini masih banyak yang harus dibenahi,
oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk
penyempurnaan buku ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Mojokerto, Agustus 2020

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Stikes Dian Husada Mojokerto
Ketua,
Puteri Indah Dwipayanti , S.Kep, Ns, M.Kep

NPP. 10.02.126
Prodi Ners 2018 3

DAFTAR ISI
Halaman Judul .................................................................................................................. 1

Sambutan Ketua Stikes ...................................................................................................... 3
Sambutan Ketua Prodi Ners ............................................................................................... 4
Daftar Isi............................................................................................................................. 5
Praktik Profesi Ners Stikes Dian Husada Mojokerto Tahun Akademik 2015/2016
Deskripsi Mata Ajar ........................................................................................................... 6
Tujuan Mata Ajar ............................................................................................................... 6
Kompetensi ....................................................................................................................... 6
Pelaksanaan Praktek ......................................................................................................... 7
Pembimbing ...................................................................................................................... 7
Peserta ............................................................................................................................. 8
Lain-Lain ........................................................................................................................... 9
Ketentuan Dan Tata Tertib Mahasiswa Praktik Profesi Di Rumah Sakit Stikes Dian Husada
Mojokerto
I. Ketentuan Pakaian Seragam Di Rumah Sakit ............................................................ 10
II. Ketentuan Presensi ................................................................................................... 10
III. Ketentuan Lain .......................................................................................................... 11
IV. Kategori / Tingkat Pelanggaran ................................................................................. 11
V. Sanksi ....................................................................................................................... 12
Kompetensi Asuhan Keperawatan Maternitas .....................................................................
Instrument Keperawatan Maternitas ...................................................................................
4 Prodi Ners 2018

KETENTUAN DAN TATA TERTIB MAHASISWA
PRAKTIK PROFESI DI RUMAH SAKIT
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
I. KETENTUAN PAKAIAN SERAGAM DI RUMAH SAKIT

A. BAGI MAHASISWA PUTRI
1. Dinas Pagi memakai baju putih model blouse panjang lurus sampai atas lutut
dengan model krah bulat Aksen Batik, lengan pendek, dua buah saku di kiri kanan
bawah, dan memakai celana panjang putih.
2. Dinas Sore memakai baju krem maron model blouse panjang lurus sampai atas
lutut dengan model krah bulat aksen Batik, lengan pendek, dua buah saku di kiri
kanan bawah, dan memakai celana panjang biru.
3. Bagi yang berjilbab; lengan panjang dengan bagian ujung tanpa memakai elastis/
karet, Jilbab putih sampai dada untuk dinas pagi, dan jilbab biru untuk dinas sore ,
dengan model bulat.
4. Sepatu hitam tidak berbunyi dan kaos kaki putih polos, bukan sepatu olah raga.
B. BAGI MAHASISWA PUTRA

1. Memakai kemeja putih lengan pendek, berkrah tegak dengan saku di kiri kanan
bawah. Dinas Pagi memakai baju putih model blouse panjang lurus sampai atas
lutut dengan model krah bulat aksen batik, lengan pendek, dua buah saku di kiri
kanan bawah, dan memakai celana panjang putih.
2. Dinas Sore memakai baju krem maron model blouse panjang lurus sampai atas
lutut dengan model krah bulat, lengan pendek, dua buah saku di kiri kanan bawah,
dan memakai celana panjang biru.
3. Sepatu dan kaos kaki putih polos, bukan sepatu olah raga.
4. Kaos dalam bentuk singlet, putih polos.
5. Ikat pinggang hitam.
II.KETENTUAN PRESENSI
A. JUMLAH KEHADIRAN
Jumlah kehadiran kegiatan praktek klinik dalam 1 (satu) semester adalah 100%
B. PERHITUNGAN ABSENSI MAHASISWA

1. SAKIT : Harus ada surat keterangan sakit dari dokter bila sakit lebih dari atau
sama dengan 2 (dua) hari, Selanjutnya mahasiswa wajib mengganti dinas
sebanyak hari yang ditinggalkan.
2. IJIN : Harus sepengetahuan Pembimbing Praktik Profesi yang bersangkutan dari
Prodi Ners Stikes Dian Husada Mojokerto. Selanjutnya mahasiswa wajib
mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
Prodi Ners 2018 5

3. ALPA : Tidak masuk tanpa keterangan. Mahasiswa wajib mengganti 2 kali hari
yang ditinggalkan.
III. KETENTUAN LAIN

a. Mahasiswa harus sudah berada di Rumah Sakit sesuai jam dinas di ruangan.
b. Apabila akan meninggalkan ruang praktek, harus seijin kepala ruang / pembimbing
atau perawat kepala jaga (dinas sore / malam dan pada hari besar).
c. Mahasiswa wajib mematuhi aturan atau ketentuan lain yang berlaku pada institusi dan
rumah sakit / lahan praktek yang bersangkutan.
d. Mahasiswa wajib mengisi presensi (hadir / pulang) setiap mengikuti kegiatan praktek
klinik dan dimintakan tanda tangan kepala ruangan (dinas pagi) atau perawat kepala
jaga (dinas sore / malam).
e. Mahasiswa harus tanggung jawab atas keutuhan / kelengkapan peralatan institusi
dan Rumah Sakit / lahan praktek yang bersangkutan.
f. Sebelum presensi / responsi mahasiswa wajib mengkonsultasikan asuhan perawat
kepala pembimbing pendidikan / ruangan. Asuhan perawatan yang sudah diresponsi
dan sudah direvisi dikumpulkan di Pembimbing Praktik Profesi selambat-lambatnya
satu minggu sejak responsi dilaksanakan.
g. Buku panduan program pendidikan Profesi (buku check list), laporan asuhan
keperawatan harus ditandatangani oleh pembimbing praktek atau perawat kepala
jaga yang diberi wewenang oleh pembimbing ruangan.
h. Seragam yang dipakai harus sesuai dengan ketentuan institusi
i. Bagi mahasiswa yang berjilbab tidak boleh transparan, rambut tidak boleh kelihatan.
j. Penampilan rapi dengan kuku tidak boleh dan tidak memakai cat kuku, tidak boleh
memakai perhiasan kecuali jam tangan dan bagi mahasiswa putri yang tidak berjilbab
tidak boleh memakai anting
k. Mahasiswa laki – laki, rambut tidak boleh gondrong, boleh berkumis tipis rapi, tidak
boleh berjambang.
l. Taat terhadap peraturan yang berlaku di ruang praktek
m. Tidak diijinkan merokok dan minum – minuman keras
n. Tidak diijinkan membawa barang berharga pada saat dinas / praktik
o. Tidak diijinkan memakai telepon ruang praktik untuk keperluan pribadi
p. Tidak diijinkan menerima tamu pribadi selama jam dinas kecuali urusan praktik
IV. KATEGORI / TINGKAT PELANGGARAN

A. PELANGGARAN RINGAN
1. Terlambat masuk dinas maksimal 3 kali.
2. Menggunakan perhiasan di luar ketentuan, berhias berlebihan, berkuku panjang
dan atau memakai cat kuku.
3. Berambut panjang bagi mahasiswa pria.
4. Kedapatan / ketahuan tidak bersepatu di ruangan maupun di kampus, kecuali
pada ruangan tertentu yang mengharuskan lepas sepatu.
6 Prodi Ners 2018

B. PELANGGARAN SEDANG
1. Bila merusakkan atau menghilangkan peralatan milik Rumah Sakit atau Institusi,
harus mengganti alat yang bersangkutan.
2. Merubah jadwal sama dengan ALPA dan wajib mengganti dua kali hari yang
diganti.
3. Pulang sebelum jam dinas selesai
4. Sering ijin saat praktik, kecuali seijin dari pembimbing RS atau institusi
C. PELANGGARAN BERAT
1. Menjualbelikan obat pasien
2. Memalsukan tanda tangan
3. Memalsu nilai praktik
4. Tidur saat jam dinas atau meninggalkan ruang tanpa ijin
5. Melakukan tindakan invasif tanpa sepengetahuan pembimbing / perawat jaga
6. Pelanggaran moral dalam bentuk lisan maupun tertulis
7. Membuat kesalahan / berperilaku yang dapat membahayakan jiwa pasien.
8. Mengambil barang – barang berharga pasien dan peralatan milik rumah sakit.
9. Melakukan pelanggaran sedang lebih dari 2 (dua) kali tanpa ada perubahan sikap
/ perilaku.
V. SANKSI
SANKSI PELANGGARAN RINGAN
Membuat pernyataan tertulis diketahui pembimbing Praktik, dan KaProdi Ners
SANKSI PELANGGARAN SEDANG

Membuat pernyataan tertulis diketahui pembimbing Praktik, dan KaProdi Ners dan
disampaikan kepada instansi penanggung jawab / wali mahasiswa yang bersangkutan.
Memperoleh penugasan dari pembimbing
SANKSI PELANGGARAN BERAT

1. Membuat pernyataan tertulis diketahui pembimbing Praktik, dan KaProdi Ners
dan instansi penanggung jawab / wali dan ada pemberitahuan secara tertulis.
2. Mahasiswa tidak mendapat nilai sehingga harus mengulang tahun berikutnya.
3. Mahasiswa diberhentikan sementara atau dikeluarkan dari Stikes Dian Husada
Mojokerto.
Prodi Ners 2018 7

CATATAN
Peraturan dan sanksi lain yang tidak tercantum di atas, disesuaikan dengan Buku
pedoman pendidikan edisi 2016 Stikes Dian Husada Mojokerto dan diputuskan dalam
rapat oleh Senat Akademik Stikes Dian Husada Mojokerto.
Ketentuan ini disusun untuk diperhatikan dan berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Mojokerto, Agustus 2020

Program Studi Ners
Ketua
Puteri Indah Dwipayanti.,S.Kep.Ns.,M.Kep
8 Prodi Ners 2018

PRAKTIK PROFESI NERS
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
DESKRIPSI MATA AJAR

.Keperawatan maternitas difokuskan pada kesehatan wanita usia subur, ibu hamil, ibu
melahirkan, ibu setelah melahirkan dan ibu antara dua masa kehamilan dan bayinya
sampai umur 40 hari pada kondisi normal maupun resiko tinggi beserta keluarganya, serta
wanita diluar masa kehamilan. Dalam penerapannya, perawat memberikan asuhan
keperawatan berdasarkan kepada masalah keperawatan yang ditemui baik secara aktual
maupun beresiko yang dapat terjadi.
TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek
bio-psiko-spiritual, berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien lingkup
keperawatan maternitas.
KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Kompetensi
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu antenatal.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post natal.
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada BBL Fisiologis.
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada gangguan reproduksi.
6. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasangan usia subur.
PELAKSANAAN PRAKTEK
1.Bobot SKS
Praktek profesi Keperawatan Maternitas mempunyai bobot SKS dengan metode
PBP (Proses Belajar Praktik), maka setiap SKS secara rinci perhitungan jamnya
adalah 4 jam x 3 SKS x 14 Minggu = 168 jam. Praktek 1 SKS ini diselesaikan dalam
waktu 1 minggu (6 hari) dengan perhitungan waktu minimal satu hari 8 jam.
2.Waktu dan Tempat

Waktu sesuai dengan jadwal profesi (terlampir)
Tempat :
1)RSUD Sidoarjo
2)RSUD Jombang
3.Pelaksanaan Praktek Klinik
Prodi Ners 2018 9

Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan kompetensi
dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada pada waktu praktek
shift : pagi = 7 jam, sore = 7 jam dan malam = 10 jam, sesuai kondisi dan keberadaan
kasus di ruangan serta tetap memperhatikan kompetensi yang harus dicapai dalam jumlah
waktu yang harus dipenuhi tercapai dalam seminggu 41-42 jam.
PEMBIMBING
4.Pembimbing terdiri dari pembimbing institusi Stikes Dian Husada dan pembimbing
lahan klinik yang ditempati praktek dengan kriteria sebagai berikut :
 Pembimbing Institusi adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK
Ketua Stikes yang berasal dari Staf Dosen Tetap Stikes Dian Husada yang sudah
terlibat dalam pembelajaran teori / Dosen Luar Biasa pada semester sebelumnya
dengan level S2 Keperawatan, S1 Keperawatan dengan keahlian khusus.
 Pembimbing Lahan adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK
Direktur RSUD Sidoarjo / RSUD Jombang yang terdiri dari perawat yang berada
di ruangan yang ditempati mahasiswa Program Studi Ners dengan level
pendidikan S2 Keperawatan, S1 Keperawatan atau DIV / DIII dengan keahlian
khusus masa kerja > 5 tahun.
5.Tehnik Pelaksanaan Pembimbingan
 Klinik
Pelaksanaan pembimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
pembimbingan 2-3 jam dengan metode ceramah, diskusi, Tanya jawab pada
kelompok materi laporan pendahuluan, pengelolaan klien / ketrampilan psikomotor
dan response ataupun ujian terhadap kasus yang bersangkutan, sesuai dengan
kompetensi di masing-masing departemen.
6.Tehnik Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh 2 pembimbing yang terdiri dari :
 Evaluasi proses yang meliputi : Laporan Pendahuluan Kasus, Laporan akhir
asuhan keperawatan/ Laporan Kasus Harian (resume), Pre Post Conference-
Responsi Kasus, Ketrampilan Prosedur Keperawatan, sikap dan perilaku dan
kehadiran/ keaktifan (bobot 100%)
 Evaluasi dilakukan oleh pembimbing institusi dan pembimbing lahan dengan
bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata.
 Batas skor yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah B:
 Penilaian meliputi:
1.Skill 30%
a. Cek list
b. ADL/Laporan Ruangan
2.Knowledge 30%
c. Laporan Pendahuluan
d. Askep/Resume
e. Responsi
f. Penyuluhan
3.Sikap dan perilaku 40%
STANDAR KONVERSI NILAI LAMBANG DARI NILAI ABSOLUT

10 Prodi Ners 2018
Nil ai Hu r uf Ra n g e
A 86 – 100
B+ 76 – 85
B 66 – 75
C 56 – 65
D 46 – 55
E 36 – 45
PESERTA
Peserta praktek profesi adalah seluruh mahasiswa program ners, yang akan dibagi
menjadi kelompok-kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal (terlampir) pencapaian
di masing-masing ruang Rumah Sakit.
LAIN-LAIN
Laporan diserahkan ke pembimbing HARUS dibuat dengan tulisan tangan, tidak
boleh dalam bentuk fotocopy atau diketik Kecuali untuk laporan presentasi kelompok boleh
diketik komputer. Laporan dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah melewati ruang
yang bersangkutan. Topik seminar trend dan issue serta tidak boleh ada duplikasi dengan
departemen lain.
Prodi Ners 2018 11

Nama Mahasiswa :………..
NIM :………..
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
A. Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :
II. DATA SUBYEKTIF ( ……………………………………… )

1. Keluhan Utama
-Yang dirasakan pada saat datang
-Amnenorrhe
-Gerak anak
-Mual, muntah, pusing
2. Keadaan Kesehatan Yang Lalu
- Penyakit yang pernah diderita klien ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………-
Tempat perawatan …………………………………………………………………
- Berapa lama …………………… ( Tgl. Bln. Th. )
- Yang memberi perawatan dan pengobatan
- Program pengobatan yang dijalani
3. Riwayat Kehamilan/Kebidanan
3.1. Haid
12 Prodi Ners 2018
- Manarche :
- Siklus :
- Teratur/tidak
- Lamanya :
- Dysmenorrhoe : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlah darah haid :
- Warna :
- Bau :
- Flour albus : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlahnya :
- Warna :
- Bau :
3.2. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
- Pernah keguguran :
- Pernah dicuret :
- Keguguran terakhir :
- Jarak antara kehamilan :
- Sudah pernah diimunisasi :
- Komplikasi waktu hamil :
3.3.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Perd Hidu
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek p
Keham arah Jenis bb p/ma
O. UR ulit nis ong ulit asi si j
ilan an ti
3.4.Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :
3.5. Riwayat Kehamilan Yang Sekarang

G …………………………. P ………………….
- Hamil yang ke :
- Umur kehamilan :
- Mendapat imunisasi TT : ya/tidak ( Trimester I, II, III ) :
- Keluhan – keluhan selama kehamilan (Trimester I, II, III ) :
Prodi Ners 2018 13

- Gerakan anak dirasakan :
- Merasa pegal pada pinggang :
- Pernah pendarahan pada jalan lahir :
- Merasa mual – mual :
- Sakit pada ulu hati :
- Penglihatan kabur :
- Merasa mules –mules :
- HPHT:
- Taksiran persalinan :
- Penggunaan obat-obatan selama hamil :
4. Riwayat Keluarga
4.1. Keturunan kembar
……………………………………………………………………………………………
…..
4.2. Penyakit Keturunan

- Jenis penyakit dan dari pihak siapa, kapan
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4.3 Genogram :
5 Keadaan psiko-sosial
- kehamilan diharapkan ,dilanjutkan, direncanakan : Ya/tidak
- Respon terhadap kehamilan : Senang, menerima :
- Menimbulkan masalah :
Harapan terhadap kehamilan

- Jenis kelamin :
- Penolong :
- Tempat pertolongan :
- Lain-lain :
Dukungan yang didapat dari keluarga :
……………………………………………………………………………………………
6 Latar belakang budaya
- Makanan pantang :
- Penolong persalinan :
8. Kebutuhan Dasar Khusus:
14 Prodi Ners 2018

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : …………………… x / hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
…………………………………………………………
…
BAB
b. Warna : ……………………
c. Bau :
……………………………………………………………
d. Konsistensi :
……………………………………………………………
e. Keluhan :
……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
…………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
Prodi Ners 2018 15


Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas :
……………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
 Ketergantungan obat: ……………………………….
8.1. Nutrisi :
 Bagaiman nutrisi sebelum hamil :
 Nutrisi sewaktu hamil :
- Apakah ada perrubahan pola :
- Meningkat/menurun :
- Minuman dan makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Tujuan pantangan :
- Diet khusus yang dilakukan :
- Kesulitan dalam menjalankan diet :
8.2. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….
8.3. Personal higiene :
- Mandi:
- Cuci rambut:
- Oral higiene :
8.4. Aktivitas
- Istirahat :
- Tidur :
- Pekerjaan sehari-hari :
- Rekreasi :
8.5. Sexsual :
- Apakah ada perubahan pola ………………………………
- Jenis perubahan yang dialami ……………………………….
8.6. Istirahat & tidur :
8.7. Aktifitas sehari-hari :
16 Prodi Ners 2018

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tensi :
- Nadi :
2. Keadaan umum
- Postur :
- Cara berjalan :
- TB :
- BB :
- Kepala :
- Kulit kepala:
- Rambut : - Warna :
- Distribusi:
- Mudah rontok/tidak:
- Muka : -
- Cloasma gravidarum/tidak:
- Odema/tidak
- Mata : Konjungtiva pucat/tidak :
- Hidung : - Bersih/tidak :
- Ada polip/tidak :
- Mulut : - Mukosa kering/tidak :
- Bersih/tidak :
- Gigi : - Ada Caries/tidak
- Ada gigi palsu/tidak
- Telinga : - Bersih/tidak
- OMA/tidak
- OMP/tidak
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak:
hiperpigmentasi/tidak :
- Dada :
- Buah dada :
- Dada : bentuk simetris/tidak
- Putting susu masuk/tidak
- Adakah benjolan:
- Kulit hiperpigmentasi/tidak :
- Areola mammae :
- Colostrum :
- Perut :
- membesar
- mengkilat:
- bentuk simetris/tidak
Prodi Ners 2018 17

- Bekas Operasi ada/tidak
- Strie lividae/albican :
- TFU :
- TBJ :
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
- Auskultasi : DJJ: frek: x/mt
- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :
-Tanda chadwick :
- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema :
-Varices :
-Reflek :
- Pemeriksaan panggul luar :
- Distansia spinarum :
- Distansia cristarum :
- Distancia Trocanter :
- Conjugata eksterna :
- Lingkar pinggul :
3. Pemeriksaan laboratorium :
- Hb :
- Golongan darah:
- Urine : - Albumin :
- Reduksi:
- Pemeriksaan lain :
- VT / UPD (atas indikasi) :
Kesimpulan Pemeriksaan (tanpa score)

1. Hamil :
2. Umur kehamilan :
3. Intra/ekstra uteri :
18 Prodi Ners 2018
4. Tunggal/kembar :
5. Hidup/mati :
6. Keadaan panggul :
7. Keadaan ibu :
8. Letak janin :
Tanda tangan mahasiswa
(……………………………)
Nama Terang
Prodi Ners 2018 19

Nama Mahasiswa : ……………….
NIM : ……………………
FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Tanggal masuk: ………………… Jam masuk : …………………

Ruang / kelas : ………………… Kamar No. : …………………
Pengkajian tanggal : ………………… Jam : …………………
IDENTITAS
Nama Pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan : …………………
Dx.Medis :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan sekarang:
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
B. Riwayat Menstruasi
 Menarche: umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ………………… Lamanya : …………………
 HPHT : ………………… Keluhan : …………………
 HPL : …………………
C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

G …………………………. P ………………..
Umur Hid
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek Perdar Jen b p
Keham up/
O. UR ulit nis ong ulit asi si ahan is b j
ilan mati
D. Genogram:
20 Prodi Ners 2018

E.Persalinan sekarang:
1.Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam………………………………………….
Keteraturan his……………………………………………………….
Interval………………………………………………………………..
Lama…………………………………………………………………
Kekuatan…………………………………………………………….
2.Pengeluaran pervagina
Jenis:….lendir….. darah….. darah lender….
Air ketuban: jernih/keruh/meconium/darah
Jumlah;…………………….
3.Abdomen
Mengecil/membesar:
Linea & strie :
Luka bekas operasi :
Kontaksi uterus :
TFU :
Situs :
Habitus :
Presentasi :
Lainnya :
4.Pemeriksaan dalam
Jam :
Oleh :
Hasil :
Portio :
Efficement :
Ketuban :
Presentasi anak :
Denominator :
Penurunan bidang Hodge:
UPD :
Hasil:
Promontorium teraba/tidak
Bila teraba CD:…………cm
Sakrum cekung/tidak
Linea Inominata teraba…………bagian
Dinding panggul: convergen/divergen
Spina Ischiadica : menonjol/tidak
Arcus pubis : kurang dari 90o lebih dari 90o
Prodi Ners 2018 21

F. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care : ……………………………
 Perineal Care: ……………………………
 Nutrisi : ……………………………
 Senam nifas : ……………………………
 KB : ……………………………
 Menyusui : ……………………………
Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

Masalah yang terjadi : …………………………………………...
Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : …………………………………………………
 Bahaya : …………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan : …………………………………………………
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
22 Prodi Ners 2018

2. Pola eliminasi
BAK
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………………
BAB
f. Frekuensi : …………………… kali
g. Warna : ……………………
h. Bau : ……………………………………………………………
i. Konsistensi : ……………………………………………………………
j. Keluhan : ……………………………………………………………

a. Mandi
b. Oral hygiene
c. Cuci rambut
4.Pola istirahat dan tidur

……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………

…………………………………………………………...
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
 Ketergantungan obat : ……………………………….
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Prodi Ners 2018 23


Tekanan darah : ………………… Nadi : …………………

Respirasi : ………………… Suhu : …………………

Berat badan: ………………… kg Tinggi badan : ………………… cm
Lila :
………………….cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk …………………………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………
Mata:
 Kelopak mata : ……………………………………………………………
 Gerakan mata : ……………………………………………………………
 Konjungtiva : ……………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………
 Akomudasi : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Hidung :
 Reaksi alergi : ……………………………………………………………
 Sinus : ……………………………………………………………
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : ……………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
Dada dan Axilla

 Mammae: membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………………………………………………
 Papila mammae : ……………………………………………………………
 Colostrum : ……………………………………………………………
Pernafasan
 RR : x/menit
 Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
 Jalan nafas : ……………………………………………………………
 Suara nafas : ……………………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : …………………………………………
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : …………………… x / menit
 Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama : ……………………………………………………………
24 Prodi Ners 2018

 Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………………………
 Sakit dada : ……………………………………………………………
 Timbul : ……………………………………………………………
Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………………
 Linea & Striae : ……………………………………………………………
 Luka bekas operasi : ……………………………………………………………
 TFU : ……………………………………………………………
 Kontraksi uterus : ……………………………………………………………
Genitourinary
 Perineum : ……………………………………………………………
 Lokhea : ……………………………………………………………
 Vesika urinaria : ……………………………………………………………
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)

 Turgor kulit : ……………………………………………………………
 Warna kulit : ……………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ……………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………
Data Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Terapi yang didapat : ……………………………………………………………
Data Tambahan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(…………………………………)
Nama Terang
Prodi Ners 2018 25

Nama Mahasiswa
NIM
FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal masuk : ………………… Jam masuk: …………………

Ruang / kelas : ………………… Kamar No. : …………………
Pengkajian tanggal : ………………… Jam : …………………
IDENTITAS
Nama Pasien: ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan : …………………
Dx.Medis :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang:
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
G. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ………………… Lamanya : …………………
 HPHT : ………………… Keluhan : …………………
 HPL : …………………
H. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

G …………………………. P ………………..
26 Prodi Ners 2018

Umur Hid
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek Perdar Jen b p
Keham up/
O. UR ulit nis ong ulit asi si ahan is b j
ilan mati
I. Genogram:
J. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care : ……………………………
 Perineal Care : ……………………………
 Nutrisi : ……………………………
 Senam nifas : ……………………………
 KB : ……………………………
 Menyusui : ……………………………
Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

Masalah yang terjadi : …………………………………………...
Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
Prodi Ners 2018 27

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : …………………………………………………
 Bahaya : …………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan : …………………………………………………
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
2. Pola eliminasi
BAK
b. Warna : ……………………
…………………………………………………………
…
BAB
k. Frekuensi : …………………… kali
l. Warna : ……………………
m. Bau :
……………………………………………………………
n. Konsistensi :
……………………………………………………………
o. Keluhan :
……………………………………………………………
a. Mandi
28 Prodi Ners 2018
b. Oral hygiene
c. Cuci rambut
4.Pola istirahat dan tidur

……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………

…………………………………………………………...
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah: ………………… Nadi : …………………
 Respirasi : ………………… Suhu : …………………
 Berat badan: ………………… kg Tinggi badan: ………………… cm
Lila :
………………….cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Prodi Ners 2018 29

Bentuk
…………………………………………………………………………………
Keluhan :
…………………………………………………………………………………
Mata:
 Kelopak mata : ……………………………………………………………
 Gerakan mata : ……………………………………………………………
 Konjungtiva : ……………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………
 Akomudasi : ……………………………………………………………
Hidung :
 Reaksi alergi : ……………………………………………………………
 Sinus : ……………………………………………………………
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : ……………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak,
 Areolla mammae : ……………………………………………………………
 Papila mammae : ……………………………………………………………
 Colostrum : ……………………………………………………………
 Lain-lain :……………………………………………………………
Pernafasan
 RR : x/menit
 Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
 Jalan nafas : ……………………………………………………………
 Suara nafas : ……………………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :
…………………………………………
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : …………………… x / menit
30 Prodi Ners 2018
 Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama : ……………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung :
……………………………………………………………
 Sakit dada : ……………………………………………………………
 Timbul : ……………………………………………………………
Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………………
 Linea & Striae : ……………………………………………………………
 Luka bekas operasi : ……………………………………………………………
 TFU : ……………………………………………………………
 Kontraksiuterus : ……………………………………………………………
Genitourinary
 Perineum : ……………………………………………………………
 Lokhea : ……………………………………………………………
 Vesika urinaria : ……………………………………………………………
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)

 Turgor kulit : ……………………………………………………………
 Warna kulit : ……………………………………………………………
 Odema :……………………………………………………………
 Varises :……………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :
……………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………
Data Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Terapi yang didapat: ……………………………………………………………
Prodi Ners 2018 31

Data Tambahan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(……………………………)
Nama Terang
32 Prodi Ners 2018

Nama Mahasiswa
NIM
FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

A. Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :
Status kesehatan saat ini:

Alasan kunjungan ke rumah sakit:………
Keluhan Utama saat ini:…………………..
Timbulnya keluhan:……bertahap/mendadak…………………
Faktor yang memperberat:…………..
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:……….
4. Riwayat Keperawatan
Riwayat Obstetri
- Haid
- Manarche :
- Siklus :
- Teratur/tidak
- Lamanya :
- Dysmenorrhoe : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlah darah haid :
- Warna :
- Bau :
- Flour albus : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlahnya :
Prodi Ners 2018 33
- Warna :
- Bau :
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

ke
N Umur Je Pen Je Hid
UM Pen Pen Lase Infe Perda b p
O Keha ni olon ni up/
UR yulit yulit rasi ksi rahan b j
. milan s g s mati
Genogram
Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………
Pengobatan yang didapat :…………………………
Riwayat penyakit keluarga:…………………………………
Riwayat lingkungan:……………………………………….
Kebersihan……………………………………………………
Bahaya………………………………………………….…….
Lainnya……………………………………………………….
9. Kebutuhan Dasar Khusus:
7. Pola nutrisi
34 Prodi Ners 2018

8. Pola eliminasi
BAK
b. Warna : ……………………
…………………………………………………………
…
BAB
p. Frekuensi : …………………… kali
q. Warna : ……………………
r. Bau :
……………………………………………………………
s. Konsistensi :
……………………………………………………………
t. Keluhan :
……………………………………………………………
a. Mandi
b. Oral hygiene
c. Cuci rambut
10. Pola istirahat dan tidur

……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………
…………………………………………………………...
Jenisnya : ……………………………………………………………
 Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang :
……………………………………………………………
Prodi Ners 2018 35

……………………………………………………………

 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras : ……………………………….
8.8. Nutrisi :
Frekuensi makan:……….x/hari
Nafsu makan:…………………………………….
Jenis makanan rumah…………………………….
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:…………………………
8.9. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….

8.10. Personal higiene :
- Mandi:
- Cuci rambut:
- Oral higiene :
8.11. Aktivitas
- Istirahat :
- Tidur :
- Pekerjaan sehari-hari :
- Rekreasi :
8.12. Sexsual :
- Apakah ada perubahan pola ………………………………
- Jenis perubahan yang dialami ……………………………….
8.13. Istirahat & tidur :
8.14. Aktifitas sehari-hari :
IV. PEMERIKSAAN FISIK

3. Tanda vital :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tensi :
- Nadi :
4. Keadaan umum
- Postur :
- Cara berjalan :
- TB :
- BB :
- Kepala :
36 Prodi Ners 2018
- Kulit kepala:
- Rambut : - Warna :
- Distribusi:
- Mudah rontok/tidak:
- Muka : -
- Cloasma gravidarum/tidak:
- Odema/tidak
- Mata : Konjungtiva pucat/tidak :
- Hidung : - Bersih/tidak :
- Ada polip/tidak :
- Reaksi alergi:
- Mulut : - Mukosa kering/tidak :
- Bersih/tidak :
- Gigi : - Ada Caries/tidak
- Ada gigi palsu/tidak
- Telinga : - Bersih/tidak
- OMA/tidak
- OMP/tidak
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak:
- Dada :
- Paru:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Jantung :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Abdomen:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :
Prodi Ners 2018 37

- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema:
-Varices :
Reflek :
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain (USG, Radiologi):
Terapi:
(……………………………)
Nama Terang
38 Prodi Ners 2018

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot NILAI
1 Laporan pendahuluan
a.Kelengkapan patofisiologi dan pemeriksaan penunjang 20
b.Kelengkapan diagnosan
2 Pengkajian :
a.Pengumpulan data
20
b.Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan
a.Perioritas masalah
b.Tujuan 20
c. Rencana keperawatan
d.Rasional tindakan
4 Implementasi
a.Perioritas tindakan
20
b.Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi :
a.Reassement
20
b.Interpretasi
c. Planning
Nilai, Tanda Tangan dan Nama Pembimbing

No Pembimbing
Ks 1 Ks 2 Ks 3 Ks 4 Ks 5
1. Pembimbing Institusi
2. Pembimbing lahan
Prodi Ners 2018 39

REKAPITULASI PENILAIAN
RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang
terjadi
2 Mampu mengalisa data-data penunjang dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan perioritas masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan

No Pembimbing
Pembimbing
1.
Institusi
Pembimbing
2.
lahan
40 Prodi Ners 2018

REKAPITULASI PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Pengkajian :
a.Pengumpulan data
25
b.Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
2 Perencanaan
a.Perioritas masalah
b.Tujuan 25
c. Rencana keperawatan
d.Rasional tindakan
3 Implementasi
a.Perioritas tindakan
25
b.Objektif
c. Tepat
4 Evaluasi :
a.Reassement
25
b.Interpretasi
c. Planning

No Pembimbing
Pembimbing
1.
Institusi
Pembimbing
2.
lahan
Prodi Ners 2018 41

MEMBERIKAN PENYULUHAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
I PERSIAPAN
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP/SATPEL 30
3. Penggunaan metode
4. Penggunaan media
II PELAKSANAAN
7 Melakukan pendekatan secara tepat
8 Menjelaskan maksud dan tujuan
9 Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa :
-Tepat dan benar
-Sistematis 50
-Mudah dimengerti
Penggunaan alat peraga
Asertif selama penyuluhan
Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
penyuluhan
Tidak kaku (luwes)
III EVALUASI
1. Peserta kooperatif selama penyuluhan
2. Mengerti isi penyuluhan
3. Memilki motivasi untuk melaksanakan 20
4. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai dengan materi
penyuluhan

No Pembimbing
Penyu 1 Penyu 2 Penyu 3 Penyu 4
1. Pembimbing
Institusi
2. Pembimbing
Lahan
42 Prodi Ners 2018

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE/TTD PEMBIMBING
I Persiapan proses seminar (20%)

 Penggunaan media
 Lingkungan kondusif
 Alokasi waktu
 Kelengkapan anggota
2 Presentasi (25%)
 Pengulasan materi jelas dan menarik
 Interaktif
 Penguasaan materi
 Kesimpulan
3 Substansi materi/makalah (40%)
 Topik menarik sesuai dengan trend dan issue
 Sistematika penulisan masalah
 Kelengkapan/kedalaman materi
 Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience (10%)
5 Kerjasama dalam kelompok (5%)
TOTAL
No Pembimbing Nilai Seminar

2. Pembimbing Lahan
Prodi Ners 2018 43

PENILAIAN SIKAP / PERILAKU
NILAI YANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
DICAPAI
1 KOMUNIKASI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga
30
dengan penuh percaya diri
a.Menggunakan komunikasi verbal dan efektif
b.Melakukan dokumentasi secara benar
2 KETERAMPILAN DASAR
Manusia menunjukkan kemampuan :
a.Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
35
b.Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d.Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e.Menggunakan alat secara tepat guna
3 PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a.Menampilkan sikap baik dan sopan
b.Melaksanakan kontrak dengan pasien
35
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d.Memperhatikan sikap selalu tepat waktu
e.Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
Total 100
Penilaian / Skore
Tanda Tangan dan
No Ruangan Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
Nama Pembimbing
80-100 70-80 60-70 50-60 <50
44 Prodi Ners 2018

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS HARIAN (RESUME KASUS)
TANGGAL/TANDA TANGAN PEMBIMBING

NO URAIAN BOBOT INSTITUSI
1 2 3 4 5
1 Pengkajian 25
Ketepatan data
Ketepatan diagnosa
2 Perencanaan
Penentuan tujuan 30
Penentuan intervensi
3 Pelaksanaan
Persiapan alat dan pasien 25
Keberhasilan tindakan
4 Evaluasi
20
Ketepatan (SOAPIER)
Keberhasilan

No Pembimbing
2. Pembimbing lahan
PERAN SERTA PADA PRE DAN POST CONFERENCE
NILAI
NO ASPEK
RI R II R III R IV RV
1. Persiapan untuk conference
2. Mengidenitifikasi masalah atau mengemukakan
issue untuk diskusi kelompok
3. Memberi ide selama conference
4. Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
masalah
Prodi Ners 2018 45
5. Menerima ide-ide orang lain
6. Mengontrol emosi sendiri
7. Memperlihatkan perhatian dalam group proses dan
kerjasama dalam pencapaian kelompok.
8. TOTAL
TTD TTD
NO TANGGAL RUANG NO TANGGAL RUANG
P. INSTITUSI P. LAHAN
46 Prodi Ners 2018

PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK
UNIT PRENATAL
TANDA TANGAN DAN NAMA
NO KOMPETENSI NILAI RUANG
PEMBIMBING
1. Manufer leopold dan
perhitungan DJJ
2. Mengukur fundus uteri
3. Menentukan usia kehamilan
4. Melakukan pemeriksaan
dalam
5. Pendidikan kesehatan
UNIT INTRANATAL
Tanda Tangan dan Nama
No Kompetensi Nilai Ruang
Pembimbing
1. Melakukan observasi kemajuan
persalinan
2. Melakukan observasi DJJ
3. Manajemen nyeri persalinan
4. Melakukan episiotomi
5. Menolong klelahiran bayi
6 Membersihkan jalan nafas bayi

segera setelah lahir
7 Memandikan bayi segera setelah
Prodi Ners 2018 47

lahir dan merawat tali pusat
8 Menghitung nilai APGAR bayi
9 Melahirkan plasenta dan

memeriksa kelengkapannya
10 Mencegah perdarahan pada kala

IV
11 Menjahit luka episiotomy
12 Memfasilitasi bonding dan

attachment dini

UNIT POSTNATAL
PEMBIMBING
1. Melakukan pemeriksaan umum
nifas
2. Melakukan perawatan payudara
3. Melakukan perawatan perineal
48 Prodi Ners 2018

4. Melakukan rawat luka post
episiotomi dan post SC
5. Manajemen laktasi
6. Memandikan bayi dan merawat

tali pusat
7. Memberikan pendidikan
kesehatan
Prodi Ners 2018 49

UNIT GINEKOLOGI
PEMBIMBING
1. Membantu persiapan pemberian
kemoterapi
2. Membantu memberikan transfusi

darah
3. Pendidikan kesehatan
UNIT KELUARGA BERENCANA

PEMBIMBING
1. Membantu memasang / melepas
IUD
2. Memeriksakan suntik KB
3. Konseling keluarga berencana
50 Prodi Ners 2018

PRESENSI
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI NERS STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
NAMA : .......................................
KELOMPOK : .......................................
RUANG / RS : .......................................
Tanggal Mengetahui Ruangan
Hari
Pagi Sore Malam Datang Pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Prodi Ners 2018 51

PRESENSI
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI NERS STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
NAMA : .......................................
KELOMPOK : .......................................
RUANG / RS : .......................................
Tanggal Mengetahui Ruangan
Hari
Pagi Sore Malam Datang Pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
52 Prodi Ners 2018

KETERANGAN IJIN DINAS MAHASISWA
TTD PEMBIMBING
NO HARI/TANGGAL KETERANGAN IJIN
INSTITUSI & LAHAN
Prodi Ners 2018 53

KETERANGAN PENGGANTIAN IJIN DINAS MAHASISWA
KETERANGAN TTD PEMBIMBING

NO HARI/TANGGAL
PENGGANTIAN INSTITUSI & LAHAN
54 Prodi Ners 2018

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Mata Kuliah : Ruang:

Hari/Tanggal: Shift:
JAM KEGIATAN KETERANGAN
Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
( ) ( )
Prodi Ners 2018 55

Panduan Profesi MATernitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Profesi MATernitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PROGRAM PROFESI NERS

Luthfiah Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

2. Barang siap dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual

Program Profesi Ners

Tim Dosen Program Studi Ners

2 Prodi Ners 2018

Mengingat pentingnya pencapaian kompetensi di semua bidang keilmuan keperawatan,

Mojokerto, Agustus 2020

Puteri Indah Dwipayanti , S.Kep, Ns, M.Kep

Prodi Ners 2018 3

Halaman Judul .................................................................................................................. 1

4 Prodi Ners 2018

I. KETENTUAN PAKAIAN SERAGAM DI RUMAH SAKIT

B. BAGI MAHASISWA PUTRA

B. PERHITUNGAN ABSENSI MAHASISWA

Prodi Ners 2018 5

III. KETENTUAN LAIN

IV. KATEGORI / TINGKAT PELANGGARAN

6 Prodi Ners 2018

SANKSI PELANGGARAN SEDANG

SANKSI PELANGGARAN BERAT

Prodi Ners 2018 7

Mojokerto, Agustus 2020

Puteri Indah Dwipayanti.,S.Kep.Ns.,M.Kep

8 Prodi Ners 2018

DESKRIPSI MATA AJAR

TUJUAN MATA AJAR

KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS

2.Waktu dan Tempat

3.Pelaksanaan Praktek Klinik

Prodi Ners 2018 9

STANDAR KONVERSI NILAI LAMBANG DARI NILAI ABSOLUT

Prodi Ners 2018 11

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

II. DATA SUBYEKTIF ( ……………………………………… )

3.3.Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

3.5. Riwayat Kehamilan Yang Sekarang

Prodi Ners 2018 13

4.2. Penyakit Keturunan

Harapan terhadap kehamilan

8. Kebutuhan Dasar Khusus:

14 Prodi Ners 2018

4. Pola istirahat dan tidur

Prodi Ners 2018 15

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

16 Prodi Ners 2018

Prodi Ners 2018 17

Kesimpulan Pemeriksaan (tanpa score)

Tanda tangan mahasiswa

Prodi Ners 2018 19

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

Tanggal masuk: ………………… Jam masuk : …………………

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

20 Prodi Ners 2018

Prodi Ners 2018 21

Riwayat Keluarga Berencana

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

Kebutuhan Dasar Khusus

22 Prodi Ners 2018

3. Pola Personal Hygiene

4.Pola istirahat dan tidur