LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA

DENGAN WAHAM

NAMA MAHASISWA : BUDI DAYA TUNGGAL, S.KEP

NPM : 204291517008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS NASIONAL

2021
1
 A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien yang tidak sesuai

dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang

lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol

(Direja, 2011).

Waham curiga adalah keyakinan seseorang atau sekelompok orang berusaha

merugikan atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai

dengan kenyataan (Kelliat, 2009).

Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus

internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu

keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.

Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang

budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu keyakinan

tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan menilai dan berespons pada

realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul

perilaku yang sukar untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya

ditemukan pada pasien skizofrenia dan psikotik lain. Waham merupakan bagian dari

gangguan orientasi realita pada isi pikir dan pasien skizofrenia menggunakan waham

untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan

dalam hidupnya. Misalnya : harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan

perasaan bersalah atau perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan

atau logika (Kusumawati, 2010).

2
 2. Rentang respon

Adaptif Maladaptif
 Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan proses
 Persepsi akurat menyimpang illusi pikir: Waham
 Emosi konsisten Reaksi emosional Halusinasi
dengan pengalaman berlebihan dan Kerusakan emosi
 Perilaku sosial kurang Perilaku tidak sesuai

 Hubungan sosial Ketidakteraturan

Perilaku
isolasi sosial
tidak
sesuai
Menarik
diri
 Skema. 1 Rentang respons neurobiologis Waham. (sumber : Keliat, 2009).

3. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi

a. Biologi

` Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang

menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami, ini

termasuk hal-hal berikut :

1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang

luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal dan limbik

paling berhubungan dengan perilaku psikotik.

2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian

sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :

a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan

b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain c) Masalah-

masalah pada sistem respon dopamin

Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang diadopsi

telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab genetik pada skizofrenia.

Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara terpisah

mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada pasangan saudara

kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir memfokuskan pada pemotongan

gen dalam keluarga dimana terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.

b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang

maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori psikologik

 terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini sehingga

menimbulkan kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap tenaga kesehatan

jiwa profesional).

c. Sosial budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan gangguan

psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.Seseorang yang merasa

diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).

4. Faktor presipitasi
Faktor Presipitasi

a. Biologi

Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif termasuk:

1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi

2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.

b. Stres lingkungan

Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan

stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c. Pemicu gejala

Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan episode
baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon neurobiologik yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu
(Direja, 2011).
5. Manifestasi klinis/tanda gejala
Perilaku yang dapat ditemukan pada klien dengan Waham antara lain melakukan

percobaan bunuh diri, melakukan tindakan, agresif, destruktif, gelisah, tidak biasa diam,

tidak ada perhatian terhadap kebersihan diri, ada gangguan eliminasi, merasa cemas,

takut. Kadang-kadang panik perasaan bahwa lingkungan sudah berubah pada klien

depersonalisasi (Stuart,2007).
6. Psikodinamika

7. Mekanisme koping
 Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri

sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :

1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk

aktivitas hidup sehari-hari

2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.

3. Menarik diri

8. Sumber koping
Ada beberapa sumber koping individu yang harus dikaji yang dapat
berpengaruh terhadap gangguan otak dan prilaku kekuatan dalam sumber koping
dapat meliputi seperti : modal intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua
harus secara aktif mendidik anak-anaknya, dewasa muda tentang keterampilan
koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dan pengamatan. Sumber
keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup,
ketersediaan waktu dan tenaga dan kemampuan untuk memberikan dukungan
secara berkesinambungan.
9. Penatalaksanaan umum
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) penanganan pasien dengan gangguan
jiwa waham antara lain:
1) Psikofarmalogi
a) Litium karbonat Jenis litium yang paling sering digunakan untuk
mengatasi gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial. Litium masih
efektif dalam menstabilkan mood pasien dengan gangguan bipolar. Gejala hilang
dalam jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat litium, obat ini juga
digunakan untuk mencegah atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien
bipolar dengan riwayat mania.
b) Haloperidol Merupakan obat antipsikotik pertama dari turunan
butirofenol. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui. Haloperidol efektif
untuk pengobatan kelainan tingkah laku berat pada anak-anak yang sering
membangkang dan eksplosif. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan jangka
pendek, pada anak yang hiperaktif juga melibatkan aktivitas motoric berlebih
 disertai kelainan 18 tingkah laku, seperti : impulsive, sulit memusatkan
perhatian, agresif, suasana hati yang labil dan tidak tahan frustasi.
c) Karbamazepin Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang
psikomotor, serta neuralgi trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak
berhubungan dengan obat antikolvusan lain maupun obat-obat lain yang
digunakan untuk mengobati nyeri pada neuralgi trigeminal.
2) Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik low potensial
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk
pengamanan pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti psikotik
untuk pasien waham.
a) Antipsikosis atipikal (olanzapine, risperidone) pilihan awal Risperidone
table 1 mg, 2 mg, 3 mg atau Clozapine tablet 25 mg, 100 mg.
b) Tipikal (Chlorpromazine, haloperidol), chlorpromazine 25-100 mg,
efektif untuk menghilangkan gejala positif.
3) Penarikan diri high potensial Selama seorang mengalami waham, dia
cenderung menarik diri dari pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik
dengan dunianya sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu,
salah satu penatalaksanaannya ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri,
yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya
dialami sesaat sebelum waktu yang dijadwalkan berikutnya, penarikan diri dari
lingkungan sosial. 19
4) ECT tipe katatonik Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah
prosedur dimana arus listrik melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini
tampaknya menyebabkan perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi
gejala penyebab mental tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi
pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-obatan tidak membantu meredakan
katatonik episode.
5) Psikoterapi Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien
waham, namun psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk
semua orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi
yang memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi
adalah terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi suportif.

10. Diagnosa keperawatan

1. Perilaku kekerasan

2. Waham

3. Menarik Diri

4. Harga Diri Rendah

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Waham Curiga

merupakan core problem dari pohon masalah.

No. Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
1. Waham Curiga Tujuan Umum :
Klien dapat
berkomunikasi dengan
baik
TUKdan1 : terarah. Kriteria Evaluasi : 1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya menjadi
Klien dapat membina 1. Ekspresi wajah dengan menggunakan prinsip dasar interaksi selanjutnya dalam
hubungan saling bersahabat. komunikasi teraupetik. membina klien dalam berinteraksi
percaya. dengan baik dan benar, sehingga
2. Ada kontak mata. - Sapa klien dengan ramah baik klien mau mengutarakan isi
verbal maupun non verbal
3. Mau berjabat tangan. perasaannya.
- Perkenalkan diri dengan sopan
4. Mau menjawab salam.
- Tanyakan nama lengkap dan
5. Klien mau duduk nama yang disukai klien.
berdampingan.
- Jelaskan tujuan pertemuan
6. Klien mau
mengutarakan isi - Jujur dan menepati janji
perasaannya.
- Tunjukkan rasa empati dan
menerima klien dengan apa
adanya.
1.2 Jangan membantah dan mendukung Meningkatkan orientasi klien pada
waham klien. realita dan meningkatkan rasa
percaya klien pada perawat.
- Katakan perawat menerima
keyakinan klien.
- Katakan perawat tidak
mendukung keyakinan klien.
1.3 Yakinkan klien dalam keadaan
aman dan terlindung Suasana lingkungan persahabatan
yang mendukung dalam
- “Anda berada ditempat aman
komunikasi teraupetik.
dan terlindung”.
- Gunakan keterbukaan dan
kejujuran, jangan tinggalkan
klien dalam keadaan sendiri.
1.4 Observasi apakah wahamnya
mengganggu aktivitas sehari-hari
dan perawatan diri klien.
Mengetahui penyebab waham
curiga dan intervensi selanjutnya
yang akan dilakukan oleh klien.
TUK 2 : Kriteria Evaluasi : 2.1 Beri pujian pada penampilan Reinforcement positif dapat
Klien dapat 1. Klien dapat dan kemampuan klien yang meningkatkan kemampuan yang
mengidentifikasikan mempertahankan realistis dimiliki oleh klien dan harga diri
kemampuan yang aktivitas sehari-hari klien.
dimiliki. 2.2 Diskusikan dengan klien
2. Klien dapat mengontrol kemampuan yang dimiliki pada
wahamnya. waktu lalu dan saat ini.
Klien terdorong untuk memilih
2.3 Tanyakan apa yang bisa aktivitas seperti sebelumnya
tentang aktivitas yang pernah
dilakukan (kaitkan dengan
dimiliki oleh klien.
aktivitas sehari-hari dan
perawatan diri) kemudian
anjurkan untuk melakukan saat
ini.
2.4 Jika klien selalu bicara tentang Dengan mendengarkan klien akan
wahamnya dengarkan sampai merasa lebih diperhatikan
kebutuhan waham tidak ada. sehingga klien akan
Perawat perlu memperhatikan mengungkapkan perasaannya.
bahwa klien sangat penting.
TUK 3 : Kriteria Evaluasi : 3.1 Observasi kebutuhan klien Observasi dapat mengetahui
Klien dapat 1. Kebutuhan klien sehari-hari kebutuhan klien.
mengidentifikasi terpenuhi
kebutuhan yang tidak 3.2 Diskusikan kebutuhan klien
dimiliki. 2. Klien dapat melakukan yang tidak terpenuhi selama
aktivitas secara terarah. Dengan mengetahui kebutuhan
dirumah maupun di RS.
yang tidak terpenuhi maka dapat
3. Klien tidak 3.3 Hubungkan kebutuhan yang diketahui kebutuhan yang akan
menggunakan/membicar tidak terpenuhi dengan diperlukan.
akan wahamnya.
timbulnya waham

3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat

Dengan melakukan aktivitas klien
memenuhi kebutuhan klien dan
tidak akan lagi menggunakan isi
memerlukan waktu dan tenaga.
wahamnya.
3.5 Atur situasi agar klien tidak
mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya. Dengan situasi tertentu klien akan
dapat mengontrol wahamnya.
TUK 4 : Kriteria Evaluasi : 4.1 Berbicara dengan klien dalam Reinforcement adalah penting
Klien dapat 1. Klien dapat berbicara konteks realitas (realitas diri, untuk meningkatkan kesadaran
berhubungan dengan dengan realitas. realitas orang lain, waktu dan klien akan realitas.
realitas. tempat).
2. Klien mengikuti Terapi
4.2 Sertakan klien dalam terapi
Aktivitas Kelompok. aktivitas kelompok: orientasi Pujian dapat memotivasi klien
untuk meningkatkan kegiatan
realitas. positifnya.
4.3 Berikan pujian tiap kegiatan
positif yang dilakukan oleh
klien.
TUK 5 : Kriteria Evaluasi : 5.1 Diskusikan dengan keluarga Perhatian keluarga dan pengertian
Klien dapat dukungan 1. Keluarga dapat tentang : keluarga akan dapat membantu
dari keluarga. membina hubungan klien dalam mengendalikan
saling percaya dengan - Gejala waham wahamnya.
perawat. - Cara merawat
2. Keluarga dapat - Lingkungan keluarga
menyebutkan
- Follow up dan obat.
pengertian, tanda dan
tindakan untuk merawat 5.2 Anjurkan keluarga
klien dengan waham. melaksanakan dengan bantuan
perawat.
 TUK 6 : Kriteria Evaluasi: 6.1 Diskusikan dengan klien dan Obat dapat mengontrol waham
Klien dapat 1. Klien dapat keluarga tentang obat, dosis, yang dialami oleh klien dan dapat
menggunakan obat menyebutkan manfaat, dan efek samping obat dan membantu penyembuhan klien.
dengan benar. efek samping dan dosis akibat penghentian.
obat.
6.2 Diskusikan perasaan klien
2. Klien dapat setelah minum obat.
mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan 6.3 Berikan obat dengan prinsip
benar. lima benar dan observasi
setelah minum obat.
3. Klien dapat memahami
akibat berhentinya
mengkonsumsi obat
tanpa konsultasi.
4. Klien dapat
menyebutkan prinsip
lima benar dalam
penggunaan obat.

2. Menarik diri.
 Menarik diri merupakan salah satu pohon masalah dari Waham : Curiga, yaitu akibat dari Waham curiga. Dimana seseorang yang
sudah mengalami Waham Curiga, kemungkinan besar bisa terjadi Menarik diri. Berikut rencana asuhan keperawatan menarik

diri :

Tgl Dx.keperawata
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2. Menarik diri TUM : Setelah 1 x interaksi pasien menunjukkan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan : 1.1 Membina hubungan
Pasien dapat tanda-tanda percaya kepada / terhadap a. Beri salam setiap berinteraksi saling percaya.
berinteraksi perawat : b. Perkenalkan nama, nama Kontak yang jujur,
dengan orang singkat, konsisten
lain 1. Wajahcerah, tersenyum panggilan perawat dan tujuan dengan perawat
perawat berkenalan dapat membantu
TUK : 2. Mau berkenalan
c. Tanyakan dan panggil nama klien membina
1.Pasien dapat 3. Adakontakmata kesukaan pasien kembali interaksi
membina penuh percaya
4. Bersediamenceritakanperasaan d. Tunjukkan sikap jujur dan
hubungan saling dengan orang lain.
menepati janji setiap kali
percaya. 5. Bersediamengungkapkanmasalah berinteraksi
e. Tanyakan perasaan pasien dan
masalah yang dihadapi pasien
f. Buat kontak interaksi yang jelas
g. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
pasien
 Lingkungan perawatan mengintegrasikan klien
c. Apa yang membuat pasien dekat kembali kedalam jaringan
dengan orang tersebut sosial

d. Orang yang tidak dekat dengan

pasien dirumah atau diruang
perawatan

e. Apa yang membuat pasien tidak

dekat orang dengan tersebut

f. Upayakan yang sudah dilakukan

agar dekat dengan orang lain
g. Diskusikan dengan pasien
penyebab menarik diri atau tidak
mau bergaul dengan orang lain
h. Beri pujian terhadap
kemampuanpasien
mengungkapkan perasaan

3.1 Tanyakan pada pasien tentang :

a. Manfaat hubungan sosial
b. Kerugian menarik diri

c. Diskusikan bersama pasien

tentang manfaat berhubungan 3.1 Solitude dan kesepian
sosial dan kerugian menarik diri dapat diterima atau
dengan pilihan, dan
3.Pasien mampu Setelah 3 x interaksi dengan pasien dapat d. Beri pujian terhadap
perbedaan ini membantu
menyebutkan menyebutkan keuntungan berhubungan kemampuan pasien
klien mengidentifikasi
keuntungan sosial, misalnya : mengungkapkan perasaannya.
berhubungan apa yang terjadi pada
a. Banyak teman
4.pasien dapat Setelah 4 x interaksi pasien dapat 4.1 Observasi perilaku pasien saat 4.1 Kehadiran orang yang
melaksanakan melaksanakan hubungan social secara berhubungan sosial dapat dipercaya memberi
hubungan sosial bertahap dengan : klien rasa terlindungi.
secara bertahap. 4.2.Beri motivasi dan bantu pasien untuk Setelah dapat berinteraksi
a. Perawat berkenalan atau berkomunikasi dengan dengan orang lain dan
b. Perawat lain : memberi kesempatan
c. Pasien lain klien dalam mengikuti
a. Perawat lain aktivitas kelompok, klien
d. Kelompok. b. Pasien lain merasa lebih berguna dan
rasa percaya diri dapat
c. Kelompok
tumb
4.3 Libatkan pasien dalam terapi aktivitas
uh kembali.
kelompok sosialisasi
4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan untuk meningkatkan
kemampuan pasien bersosialisasi
4.5 Berimotivasipasien
untukmelakukankegiatansesuaidengan
jadwal yang telahdibuat
4.6 Beripujianterhadapkemampuanpasien
memperluaspergaulannyamelaluiakti
v itas yang dilaksanakan

5.1 Diskusikan dengan pasien tentang

5.1 Ketika klien merasa
perasaannya setelah berhubungan
dirinya lebih baih dan
sosial dengan :
mempunyai makna,
a. Orang lain interaksi sosial dengan
b. Kelompok orang lain dapat
ditingkatkan
Setelah 5 x interaksi pasien dapat 5.2 Beri pujian terhadap kemampuan
5.pasien mampu menjelaskan perasaannya setelah pasien mengungkapkan perasaannya.
menjelaskan
memperluas c. Penyebab dan akibat menarik diri menarik diri
hubungan sosial. d. Cara merawat pasien menarik diri 6.3 Jelaskanpadakeluargatentang :

a. Pengertianmenarikdiri

b. Tandadangejalamenarikdiri
c. Penyebabdanakibatmenarikdiri
d. Cara merawat pasien menarik
diri
e. Latihkeluarga cara
merawatpasien menarikdiri.
f. Tanyakanperasaankeluargasetela
hmencoba cara yang dilatihkan
g. Beri motivasi keluarga agar
membantu pasien untuk
bersosialisasi
h. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat pasien
dirumah sakit.

7.1 Diskusikan dengan pasien tentang

manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan
efek samping penggunaan obat

7.2 Pantaupasien saatpenggunaanobat

7.pasien dapat Setelah 7 x interaksi pasien
memanfaatkan menyebutkan : 7.3 Beri pujian jika pasien menggunakan 7.1. Membantu dalam
obat dengan baik obat dengan benar meningkatkan perasaan
a. manfaat minum obat kendali dan keterlibatan
7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat dalam perawatan
b. kerugian tidakminum obat tanpa konsultasi dokter kesehatan klien.
c. nama, warna, dosis, efek terapi dan
5 Harga Diri Rendah

Harga Diri Rendah merupakan penyebab terjadinya Waham Curiga. Berikut intervensi dari harga diri rendah .

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

keperawatan
3. Harga diri rendah TUM : 1.1 Klien dapat 1.1 Bina hubungan saling percaya : 1.1 Hubungan saling percaya
Klien dapat melakukan mengungkapkan a. Sapa klien dengan ramah, baik akan menimbulkan
hubungan sosial secara perasaanya verbal maupun nonverbal kepercayaan klien pada
bertahap. perawat sehingga akan
1.2 Ekspresi wajah b. Perkenalkan diri dengan sopan memudahkan dalam
TUK : bersahabat pelaksanaan tindakan
c. Tanya nama lengkap klien dan nama
1.Klien dapat membina 1.3 Ada kontak mata panggilan yang disukai klien selanjutnya.
hubungan saling
percaya. 1.4 Menunjukkan rasa d. Jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan
senang menepati janji
2.Klien dapat
mengidentifikasi 1.5 Mau berjabat tangan e. Tunjukkan sikap empati dan
kemampuan dan aspek menerima klien apa adanya
1.6 Klien mau
positif yang dimiliki. 1.2 Beri kesempatan untuk
mengutarakan masalah mengungkapkan perasaanya
yang dihadapi
3.Klien dapat menilai
tentang penyakit yang dideritanya
kemampuan yang dapat
digunakan. 4.Klien 1.3 Sediakan waktu untuk
dapat menetapkan dan mendengarkan klien
merencanakan kegiatan
sesuai dengan 1.4 Katakan pada klien bahwa ia adalah
kemampuan yang seorang yang berharga dan
dimiliki. bertanggungjawab serta mampu
menolong dirinya sendiri.
5.Klien dapat
melakukan kegiatan
sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya.
6.Klien dapat
memanfaatkan sistem
pendukung yang ada

2.1 Klien mampu 2.1 Diskusikan kemampuan dan aspek 2.1 Pujian akan
mempertahankan aspek positif yang dimiliki kllien dan meningkatkan harga diri
yang positif. beri pujian / reinforcement atas klien.
kemampuan mengungkapkan
perasaannya
2.2 Saat bertemu klien, hindarkan
memberi penilaian negatif.
Utamakan memberi pujian yang
realistis.

3.1 Diskusikan kemampuan klien yang

masih dapat digunakan selama
sakit

3.1 Kebutuhan klien 3.2 Diskusikan juga kemampuan yang 3.1 Peningkatan kemampuan
terpenuhi dapat dilanjutkan penggunaan di mendorong klien untuk
rumah sakit dan di rumah nanti. mandiri.

3.2 Klien dapat melakukan

aktivitas terarah. 4.1 Rencanakan bersama klien
aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai kemampuan
beraktivitas sesuai mencoba kegiatan yang klien akan
kemampuan direncanakan mengetahui
kemampuannya
5.2 Beri pujian atas keberhasilan kllien
5.3 Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.

6.1 Beri pendidikan kesehatan pada 6.1 Perhatian keluarga

6.1 Klien mampu keluarga tentang cara merawat dan pengertian keluarga
melakukan apa yang klien harga diri rendah akan dapat membantu
diajarkan meningkatkan harga diri
6.2 Bantu keluarga memberi dukungan
klien
selama klien dirawat
6.2 Klien mampu
memberikan
dukungan
6.3 Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah
 11. Fokus Intervensi

1.      Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan
waham.
Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.
Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan

interaksinya.
Tindakan :
    Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(topik, waktu, tempat).
    Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima
keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima,
katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
    Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat
akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
    Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.

Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan

memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien
dari pada hanya memikirkannya.

Tindakan :
         Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
         Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat
ini yang realistis.
          Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya
saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
         Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.

Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat

dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan
klien tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman.
Tindakan :
         Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
         Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
         Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
         Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan
waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
         Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas.

Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih
benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan
waham yang ada.
Tindakan :
         Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
         Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
         Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

 Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi
proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat.
Tindakan :
         Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
         Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
         Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
         Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan

mambentu proses penyembuhan klien.
Tindakan:
         Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
         Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

2. Diagnosa 2: Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.

Tujuan umum : klien tidak mengalami perubahan isi pikir : waham kebesaran
Tujuan khusus :
 Klien dapat menyebutkan penyebab dirinya menarik diri dengan kriteria
evaluasi, klien dapat mengetahui penyebabnya.
 Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian berhubungan dengan
orang lain.
a.       Kaji pengetahuan klien dengan prilaku menarik diri sehingga dapat
mengenali tanda-tanda menarik diri.
Rasional : klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga
memudahkan perawat memberikan intervensi selanjutnya.
b.      Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya terutama penyebab
prilaku menarik diri.
 Rasional : klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat
membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan.
c.       Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain.
Rasional : pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan
dengan orang lain.