ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN POST OPERASI

LAPARATOMI HERNIATOMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D

DENGAN POST OPERASI LAPARATOMI HERNIATOMI

DI RSU BANTEN

A. PENGKAJIAN

Sumber Data : Pasien, keluarga, dan rekam medis

Tanggal Masuk/Jam :

Tanggal/Jam Pengkajian :

1. IDENTITAS

a. Identitas Klien

Nama : Tn. D

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh tidak tetap

Alamat : Petir, serang

No.Reg : 50.04.48

Diagnosa Medik : Post op laparatomi ekplorasi e.c herniatomi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 34 tahun

Alamat : nepet , sanden, sri gading

Hubungan : Anak kandung

2. PENGKAJIAN PRIMER

  Airway : Suara paru vesicular, tidak ada sumbatan jalan

nafas
  Breathing : Pergerakan dada simetris, RR=16 x/menit,
tidak sianosis, regular, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, tidak ada cuping
hidung
  Circulation : N= 51 x/menit, TD=90/60 mmHg, akral
hangat, CRT<3detik, tidak ada oedema, pucat,
konjungtiva anemis
  Dissability : GCS= E4M6V5, compos mentis, pupil isokor
+/+ , kekuatan otot 5 5

33
  Enviroment/Eksprossure : S= 36ºC, tidak hipotermi/hipertermi, turgor
kulit kering dan elastic, membran mukosa
kering, terpasang kateter, terpasang IV line 1
jalur tangan kiri.

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. AMPLE

Sign and symptom Pasien post operasi laparatomi dengan herniatomi hari
ke-1, pasien mengatakan nyeri pada bekas operasinya di
perut dengan skala 5 terasa senut-senut, pusing, tidak
mual dan muntah, badan terasa lemas, puasa hari ke-1,
dan tidak sesek.
Allergi Tidak ada alergi
Medication Tidak pernah
Past Illnes Tidak ada

Pernah di operasi (√) Ya, yaitu laparatomi

kapan 10 desember 2013

sebelumnya juga pernah operasi hernia 30 tahun yang

lalu
Last Meal Puasa
Event Pasien post operasi laparatomi dengan herniatomi hari
ke-1, pasien mengatakan nyeri pada bekas operasinya,
pusing, tidak mual dan muntah, badan terasa lemas,
puasa hari ke-1, dan tidak sesek.

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran/GCS

Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

11-12-2013 4 6 5 15
12-12-2013 4 6 5 15
13-12-2013 4 6 5 15

Status Kesadaran

Tgl Composmenti Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma

s
11/12/13 √          
12/12/13 √          
13/12/13 √          

c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala Bentuk kepala normal, bersih, rambut tidak

bau, tidak ada luka, tidak ada benjolan, rambut
putih, sclera an ikterik, konjungtiva anemis,
pupil +/+, terpasang O2 3 liter/menit, lubang
hidung kecil, mulut kering, bau, tidak
sariawan
Leher Bentuk simetris, tidak ada pembesaran vena
jugularis, reflek menelan positif
Dada Paru :

I = pengembangan dada simetris, tidak ada

jejas/luka, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, RR= 16 x/menit

P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,

tidak ada fraktur

P = sonor seluruh lapang paru

A = suara paru vesicular

Kardiovaskuler :

P = tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tak

tampak dan tak teraba

P = redup/pekak

A = regular di S1 dan S2, tidak ada bunyi

jantung tambahan, regular
Abdomen I = tidak acites, ada bekas operasi dengan
balutan,

A = peristaltic usus 16 x/menit

P = timpani
 P = ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
dan ginjal
Genitalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak
ada lesi, tidak teraba ada masa dan
pembengkakkan, letak muara eksternal
ditengah gland penis, tidak ada cairan
abnormal(sekret) yang keluar dari muara
Ekstremitas Kekuatan otot 5 5

33

Tidak ada oedema, tidak ada jejas/luka

Integumen Akrat hangat, turgor kulit kering dan elastis,
warna kulit kuning, S=36ºC, membran
mukosa kering

d. Status Eliminasi

1) Urin

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia

11/12/13 100cc jernih - -
12/12/13 350cc jernih - -
13/12/13 2400cc jernih - -

2) Fekal

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

11/12/13 - - -
12/12/13 - - -
13/12/13 - - -

e. Status Nutrisi dan Cairan

1) BB : 50 kg, TB : 150 cm, LLA : 40 cm

2) IMT : BB = 50 = 50 = 22,22 = normal

(TBm)² (1,5)² 2,25

3) Asupan Nutrisi

Tgl Hari ke- Jumlah porsi Jumlah buah

11/12/13 I puasa -
12/12/13 II puasa -
13/12/13 III 1 sendok air putih -
4) Cairan

Tgl Intake Output Balance Cairan

11/12/13 Parenteral= 20cc Urine = 100cc +950cc

RL =1155cc IWL = 125cc

Makan+minum = - Feses

Hasil Oksidasi Muntah

(metabolisme) Drain

Total : 1175 cc Darah

Total : 225cc
12/12/13 Parenteral = 22cc Urine = 350cc +522cc

RL = 1100cc IWL = 250cc

Makan+minum Feses

Hasil Oksidasi Muntah

(metabolisme) Drain

Total : 1122cc Darah

Total : 600cc
13/12/13 Parenteral =30cc Urine = 500cc -501cc

Evaluasi RL = 174 IWL = 125cc

pada jam
14.00(belu Makan+minum = Feses
m 24 jam) 20cc
Muntah
Hasil Oksidasi
Drain
(metabolisme)
Darah
Total : 224 cc
Total : 725cc

f. Pemeriksaan Penunjang

1). Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Tgl

11/12 12/12 13/12

Hb L:14-18 Gr/dl 12,6   -

Ht L:42-52 vol% 38,6   -
Eritrosit L:4.5-5.5P:4.0-5.0 10^6/µl 4,36   -
Leukosit 4.00-10.00 10^3/µl 11.92   -
Trombosit 150-450 10^2/µl 240   -
Creatinin L:0.9-1.3 mg/dL 0,89   -
Albumin 37-52 g/L 3,78   -
Gula Sewaktu 70-140 mg/dL 111    
Ureum 17-43 mg/dL 56    
Na 135-148 mmol/L 137,6    
K 3.5-5.3 mmol/L 4,21    
Cl 98-107 mmol/L 105,5    

Pemeriksaan lab lainnya :

2). Hasil EKG

Kesan : terdapat gel aritmia

3) Pemeriksaan kultur : tidak ada

g. Therapy dan obat-obatan

No Jenis Terapi Tanggal

1 Ceftriaxone 1gr/12 jam 11/12/2012
2 Ranitidine 50 mg/12 jam 11/12/2012
3 Alinamin F 1a/8jam 11/12/2012
4 Kalbamin, rl, d4% 60cc/jam 11/12/2012
5 O2 binasal 3 lpm 11/12/2012
6 Tramadol 100mg/2ml/8 jam 11/12/2012

ANALISA DATA
O DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: pasien mengatakan nyeri pada bekas Nyeri akut Agen cedera
operasinya di perut dengan skala nyeri 5 terasa fisik
senut-senut, pusing

DO : tingkah laku berhati-hati, nampak lemah,

pucat, konjungtiva anemis, TD: 90/60 mmHg,
N: 51 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36ºC,
terdapat luka jahit post op laparatomi
herniatomi hari ke-1, KU lemah, compos mentis
2. DS: - Defisit Kelemahan
 perawatan
diri
DO: ketidakmampuan untuk mandi, makan,
berpakaian dan toileting secara mandiri,
nampak lemah, KU lemah, compos mentis,
kekuatan otot 5 5

33

pucat, TD: 90/60 mmHg, N: 51 x/menit, RR: 16

x/menit, S: 36ºC
3. DS: - Resiko Pertahanan
infeksi tubuh primer
DO: TD: 90/60 mmHg, N: 100 x/menit, RR: 16 yang tidak
x/menit, S: 36ºC, KU lemah, compos mentis, adekuat
terdapat luka jahit post op laparatomi
herniatomi hari ke-1, turgor kulit kering dan
elastis, membran mukosa kering

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

3. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

RENCANA
KEPERAWATAN
NO. DX DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATA
N DAN
KOLABORASI
1. Nyeri akut b.d agen Setelah Pain · Untuk
cedera fisik dilakukan Management menentukan
tindakan tingkat
keperawatan · Lakukan keparahan
mulai tanggal pengkajian nyeri
11-12-2013 s/d nyeri secara
13-12-2013, komprehensif · Untuk
pasien termasuk menentukan
menunjukkan lokasi, intervensi
status nyeri karakteristik, selanjutnya
berkurang durasi, dan
dengan kriteria frekuensi · Dapat
hasil : mengurangi
· Monitor dan rasa nyeri
· Mampu ukur vital sign
mengontrol · Untuk
nyeri · Ajarkan mengetahui
tentang teknik pengalaman
· Mampu non nyeri pasien
menggunakan farmakologi
tehnik · Dapat
nonfarmakolog · Gunakan mempengaruhi
i untuk teknik nyeri
mengurangi komunikasi
nyeri terapeutik · Untuk
menghilangka
· Melaporkan · Kontrol n rasa nyeri
nyeri lingkungan
berkurang seperti suhu · Untuk
dengan ruangan, dan mengobati dan
menggunakan pencahayaan mencegah
manajemen dapat nyeri yang
nyeri mempengaruhi sedang hingga
nyeri dan berat
· Mampu kebisingan
mengenali
nyeri (skala, · Tingkatkan
intensitas, istirahat
frekuensi dan
tanda nyeri) · Kolaborasi
dengan tim
· Menyatakan kesehatan :
rasa nyaman
setelah nyeri - Ketorolac
berkurang 2x30mg

· Tanda vital - Tramadol

dalam rentang 2x100mg/2ml/
normal 8 jam

(TD: < 130/85

mmHg, N: 60-
100 x/menit,
RR: 12-24
x/menit, S:
36,5º-37,5º C)

· Tingkah laku
berhati-hati
berkurang,
nampak tak
lemah, tak
pucat,
konjungtiva an
anemis, KU
 sedang
2. Defisit perawatan Setelah Self Care · Mengetahui
diri b.d kelemahan dilakukan assistane : kemampuan
tindakan ADLs pasien dalam
keperawatan ADL’s
mulai tanggal · Monitor
11-12-2013 s/d kemampuan · Terlihat
13-12-2013, klien untuk bersih dan
pasien perawatan diri tidak bau
menunjukkan yang mandiri.
status mampu · Terhindar
merawat diri, · Monitor dari sariawan
dengan kriteriakebutuhan dan bau mulut
hasil : klien untuk
alat-alat bantu · Terhindar
· Klien untuk dari hipotermi
terbebas dari kebersihan diri,
bau badan berpakaian, · Agar terlihat
berhias, rapih
· Menyatakan toileting dan
kenyamanan makan.
terhadap
kemampuan · Mandikan
untuk pasien
melakukan
ADLs · Lakukan oral
hygiene
· Dapat
melakukan · Pakaikan
ADLS dengan pakaian pasien
bantuan
· Sisir rambut
· KU sedang, pasien
kekuatan otot
meningkat · Sediakan
bantuan sampai
· Tanda vital klien mampu
dalam rentang secara utuh
normal untuk
melakukan
(TD: < 130/85 self-care.
mmHg, N: 60-
100 x/menit, · ukur vital
RR: 12-24 sign
x/menit, S:
36,5º-37,5º C)
3. Resiko infeksi b.d Setelah Infection · Untuk
pertahanan tubuh dilakukan Control mengetahui
primer yang tidak tindakan peradangan
adekuat keperawatan yang terjadi
mulai tanggal · Monitor tanda
11-12-2013 s/d dan gejala · Untuk
13-12-2013, infeksi sistemik menentukan
pasien dan lokal intervensi
menunjukkan selanjutnya
status terhindar
· Monitor dan
dari resiko ukur vital sign · Menghindari
infeksi, dengan terjadinya
kriteria hasil :
· Inspeksi kulit proses infeksi
dan membran
· Klien bebas mukosa · Terhindar
dari tanda dan dari resiko
gejala infeksi · Inspeksi infeksi
kondisi
· Menunjukkan luka/insisi · Antibiotik
kemampuan bedah
untuk · Antiemetik
mencegah · Berikan
timbulnya perawatan kulit
infeksi k/p

· Jumlah · Cuci tangan

leukosit dalam setiap sebelum
batas normal dan sesudah
tindakan
· Menunjukkan keperawatan
perilaku hidup
sehat · Gunakan
baju, sarung
· Tanda vital tangan sebagai
dalam rentang alat pelindung
normal
· Batasi
(TD: < 130/85 pengunjung
mmHg, N: 60-
100 x/menit, · Tingktkan
RR: 12-24 intake nutrisi
x/menit, S:
36,5º-37,5º C) · Dorong
masukan cairan
· Nampak tak
lemah, tak · Kolaborasi
pucat, dengan tim
konjungtiva an kesehatan lain :
anemis, KU
sedang - Cefriaxone
1gr/10ml/12
jam
 - Ranitidin
2x25mg/12 jam
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
NO. DX TGL/JA IMPLEMENTAS EVALUASI PARA
M I F
(TGL/JAM)
1 11 /12 · Melakukan 14:00 edy
/2013 pengkajian nyeri
secara S: pasien
08.00 komprehensif mengatakan
termasuk lokasi, nyeri masih
0810 karakteristik, terasa pada
durasi, dan bekas
08.45 frekuensi operasinya di
perut dengan
10.00 · Menggunakan skala nyeri 5
teknik komunikasi terasa senut-
13.00 terapeutik senut dan pusing

13.30 · Mengajarkan O: tingkah laku

teknik tarik nafas berhati-hati,
dalam nampak lemah,
pucat,
· Mengontrol konjungtiva
lingkungan yang anemis, TD:
dapat 100/60 mmHg,
mempengaruhi N: 52 x/menit,
nyeri RR: 16 x/menit,
S: 36ºC, terdapat
· Meng ukur vital luka jahit post
sign op laparatomi
hari ke-1, KU
· Meningkatkan lemah, compos
istirahat mentis

A: - masalah
belum teratasi =
tingkah laku
berhati-hati,
nampak lemah,
pucat,
konjungtiva
anemis, TD:
100/60 mmHg,
KU lemah

- masalah
 teratasi sebagian
= N: 52x/menit

- masalah
teratasi semua =
RR: 16 x/menit,
S: 36ºC, compos
mentis

P: lanjutkan
intervensi

- observasi nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, dan
frekuensi

- gunakan teknik
komunikasi
terapeutik

- kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri

- ukur vital sign

- tingkatkan
istirahat

- beri tramadol
100mg/8 jam
2. 11 /12/ · Memonitor jam 14.00 edy
2013 kemampuan klien
untuk perawatan S: -
08.00 diri yang mandiri.
O:
0800 · Memonitor ketidakmampua
kebutuhan klien n untuk mandi,
08.10 untuk alat-alat makan,
bantu untuk berpakaian dan
08.30 kebersihan diri, toileting secara
berpakaian, mandiri, nampak
berhias, toileting lemah, KU
08.35 dan makan. lemah, compos
mentis, kekuatan
08.40 · Memandikan otot 5 5
pasien
08.00- 33
14.00 · Memakaikan
pakaian pasien pucat, TD:
13.00 100/60 mmHg,
· Menyisir rambut N: 52 x/menit,
pasien RR: 16 x/menit,
S: 36ºC
· Melakukan oral
hygiene A: - masalah
belum teratasi =
· Menyediakan ketidakmampua
bantuan sampai n untuk mandi,
klien mampu makan,
secara utuh untuk berpakaian dan
melakukan self- toileting secara
care mandiri, nampak
lemah, KU
· mengukur vital lemah, pucat,
sign TD: 100/60
mmHg kekuatan
otot 5 5

33

- masalah
teratasi sebagian
= N: 52x/menit

- masalah
teratasi semua =
RR: 16 x/menit,
S: 36º C,
compos mentis

P: lanjutkan
intervensi

- Monitor
kemampuan
klien untuk
perawatan diri
yang mandiri.

- Monitor
kebutuhan klien
 untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian,
berhias, toileting
dan makan.

- Sediakan
bantuan sampai
klien mampu
secara utuh
untuk
melakukan self-
care.
3. 11/12/ · Mencuci tangan 14.00 edy
2013 setiap sebelum dan
sesudah tindakan S: -
07.50 keperawatan
O: nampak
08.00 · Memberikan lemah, KU
metronidazole lemah, compos
08.02 500mg mentis, pucat,
TD: 100/60
08.10 · Memonitor tanda mmHg, N: 52
dan gejala infeksi x/menit, RR: 16
08.12 sistemik dan lokal x/menit, S:
36ºC, turgor
10.00 · Menginspeksi kering dan
kulit dan membran elastis,
13.00 mukosa membrane
mukosa kering
· Menginspeksi
kondisi luka/insisi A: - masalah
bedah belum teratasi =
nampak lemah,
· Membatasi KU lemah,
pengunjung pucat, TD:
100/60 mmHg,
· Mengukur vital turgor kering
sign dan elastis,
membrane
mukosa kering

- masalah
teratasi sebagian
= N: 52x/menit

- masalah
teratasi semua =
RR: 16 x/menit,
S: 36ºC, compos
mentis

P: lanjutkan
intervensi

- cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan

- ceftriaxone 1
gr/12jam

- monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal

- inspeksi kulit
dan membran
mukosa

- inspeksi
kondisi
luka/insisi bedah

- batasi
pengunjung

- ukur vital sign

- beri ranitidin
50mg/12 jam
NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

(TGL/JAM)
1 12/12/2013 · Mengobservasi nyeri secara 20.00 edy
komprehensif termasuk lokasi,
14.00 karakteristik, durasi, dan frekuensi S: pasien
mengatakan nyeri
15.00 · Menggunakan teknik berkurang dengan
komunikasi terapeutik skala nyeri 3 terasa
15.45 senut-senut dan
· Mengontrol lingkungan yang masih pusing
17.00 dapat mempengaruhi nyeri
O: tingkah laku
17.00 · Memberi tramadol 100mg berhati-hati,
nampak lemah,
19.00 · Mengukur vital sign pucat, konjungtiva
anemis, TD: 110/70
19.30 · Meningkatkan istirahat mmHg, N:
55x/menit, RR: 15
x/menit, S: 37ºC,
terdapat luka jahit
post op laparatomi
hari ke-2, KU
lemah, compos
mentis

A: - masalah belum
teratasi = tingkah
laku berhati-hati,
 nampak lemah,
pucat, konjungtiva
anemis, KU lemah

- masalah teratasi
sebagian = N:
55x/menit, S: 37ºC

- masalah teratasi
semua= RR: 15
x/menit, compos
mentis, TD: 110/70
mmHg

P: lanjutkan
intervensi

- observasi nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, dan
frekuensi

- gunakan teknik
komunikasi
terapeutik

- kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri

- ukur vital sign

- tingkatkan
istirahat
2. 12/12/2013 · Memonitor kemampuan klien 20.00 edy
untuk perawatan diri yang
14.30 mandiri. S: -

15.00 · Memonitor kebutuhan klien O:

untuk alat-alat bantu untuk ketidakmampuan
14.00-20.00 kebersihan diri, berpakaian, untuk makan dan
berhias, toileting dan makan. toileting secara
19.30 mandiri, nampak
· Menyediakan bantuan sampai lemah, KU lemah,
klien mampu secara utuh untuk compos mentis,
melakukan self-care kekuatan otot 5 5

· mengukur vital sign 33

pucat, TD: 120/80

mmHg, N: 55
x/menit, RR: 15
x/menit, S: 37ºC

A: - masalah belum
teratasi =
ketidakmampuan
untuk makan dan
toileting secara
mandiri, nampak
lemah, KU lemah,
pucat, kekuatan
otot 5 5

33

- masalah teratasi
sebagian = N:
55x/menit, S: 37º C

- masalah teratasi
semua = RR: 15
x/menit, compos
mentis, TD: 110/70
mmHg

P: lanjutkan
intervensi

- monitor
kemampuan klien
untuk perawatan
diri yang mandiri.

- monitor
kebutuhan klien
untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan
makan.
 - sediakan bantuan
sampai klien
mampu secara utuh
untuk melakukan
self-care.

- mandikan pasien

- pakaikan pakaian
pasien

- sisir rambut
pasien

- lakukan oral
hygiene

- ukur TTV
3. 12/12/2013 · Mencuci tangan setiap sebelum 20.00 edy
dan sesudah tindakan keperawatan
14.00 S: -
· Memonitor tanda dan gejala
16.00 infeksi sistemik dan lokal O: nampak lemah,
KU lemah, compos
16.15 · Menginspeksi kulit dan mentis, pucat, TD:
membran mukosa 110/70 mmHg, N:
16.20 55 x/menit, RR: 15
· Menginspeksi kondisi luka/insisi x/menit, S: 37ºC,
16.21 bedah turgor kering dan
elastis, membrane
16.30 · Membatasi pengunjung mukosa kering

17.00 · Memberi Ceftriaxone 1gr/10ml A: - masalah belum

teratasi = nampak
17.05 · Memberi ranitidin 25mg lemah, KU lemah,
pucat, turgor kering
19.30 · Mengukur vital sign dan elastis,
membrane mukosa
kering

- masalah teratasi
sebagian = N:
55x/menit, S: 37ºC

- masalah teratasi
semua = RR: 15
x/menit, TD:
110/70 mmHg,
 compos mentis

P: lanjutkan
intervensi

- cuci tangan setiap

sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan

- monitor tanda dan

gejala infeksi
sistemik dan lokal

- inspeksi kulit dan

membran mukosa

- inspeksi kondisi
luka/insisi bedah

- batasi pengunjung

- ukur vital sign

NO. DX TGL/JA IMPLEMENTAS EVALUASI PARA

M I F
(TGL/JAM)
1 13/12/201 · Mengobservasi 14.00 edy
3 nyeri secara
komprehensif S: pasien
08.00 termasuk lokasi, mengatakan
karakteristik, nyeri berkurang
08.30 durasi, dan dengan skala
frekuensi nyeri 2 terasa
13.00 senut-senut dan
· Menggunakan pusing
13.30 teknik komunikasi berkurang
terapeutik
O: tingkah laku
· Mengontrol berhati-hati,
lingkungan yang nampak lemah,
dapat pucat,
mempengaruhi konjungtiva
nyeri anemis, TD:
100/80 mmHg,
· Mengukur vital N: 50 x/menit,
sign RR: 17 x/menit,
S: 36ºC, terdapat
· Meningkatkan luka jahit post
istirahat op laparatomi
hari ke-3, KU
lemah, compos
mentis

A: - masalah
belum teratasi =
tingkah laku
berhati-hati,
nampak lemah,
pucat,
konjungtiva
anemis, KU
lemah

- masalah
teratasi sebagian
= N: 50x/menit,
TD: 100/80
mmHg

- masalah
teratasi semua=
RR: 17 x/menit,
compos mentis,
S: 36ºC

P: lanjutkan
intervensi

- observasi nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, dan
frekuensi

- gunakan teknik
komunikasi
terapeutik

- kontrol
lingkungan yang
dapat
 mempengaruhi
nyeri

- ukur vital sign

- tingkatkan
istirahat

- beri tramadol
100mg
2. 13/12/201 · Memonitor 14.00 edy
3 kemampuan klien
untuk perawatan S: -
08.00 diri yang mandiri.
O:
08.05 · Memonitor ketidakmampua
kebutuhan klien n untuk makan,
08.07 untuk alat-alat mandi,
bantu untuk berpakaian dan
08.20 kebersihan diri, toileting secara
berpakaian, mandiri, nampak
08.25 berhias, toileting lemah, KU
dan makan lemah, compos
08.40 mentis, kekuatan
· Memandikan otot 5 5
08.00- pasien
14.00 33
· Memakaikan
13.00 pakaian pasien pucat, TD:
100/80 mmHg,
· Menyisir rambut N: 50 x/menit,
pasien RR: 17 x/menit,
S: 36ºC
· Melakukan oral
hygiene A: - masalah
belum teratasi =
· Menyediakan ketidakmampua
bantuan sampai n untuk makan
klien mampu dan toileting
secara utuh untuk secara mandiri,
melakukan self- nampak lemah,
care KU lemah,
pucat, kekuatan
· mengukur vital otot 5 5
sign
33

- masalah
teratasi sebagian
= N:
100x/menit, TD:
100/80 mmHg

- masalah
teratasi semua =
RR: 17 x/menit,
compos mentis,
S: 36ºC

P: lanjutkan
intervensi

- monitor
kemampuan
klien untuk
perawatan diri
yang mandiri.

- monitor
kebutuhan klien
untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian,
berhias, toileting
dan makan.

- sediakan
bantuan sampai
klien mampu
secara utuh
untuk
melakukan self-
care.

- mandikan
pasien

- pakaikan
pakaian pasien

- sisir rambut
pasien

- lakukan oral
hygiene

- ukur TTV
3. 13/12/ · melakukan 13/12/2013 edy
2013/ perawatan luka
hari ke -3 S: -
08.00
· Mencuci tangan O: nampak
08.00 setiap sebelum dan lemah, KU
sesudah tindakan lemah, compos
08.10 keperawatan mentis, pucat,
TD: 100/80
08.20 · Memberikan mmHg, N: 50
ceftriaxone 1g x/menit, RR: 17
08.25 x/menit, S:
· Memonitor tanda 36ºC, turgor
10.00 dan gejala infeksi lembab dan
sistemik dan lokal elastis,
13.30 membrane
· Menginspeksi mukosa kering,
kulit dan membran tidak ditemukan
mukosa infeksi pada
luka(tidak
· Menginspeksi terdapat
kondisi luka/insisi kemerahan,
bedah panas,
pembengkakan,
· Membatasi dolor, fungsio
pengunjung lesa).

· Mengukur vital A: - masalah

sign belum teratasi =
nampak lemah,
KU lemah,
pucat,
membrane
mukosa kering

- masalah
teratasi sebagian
= N: 50x/menit,
TD: 100/80
mmHg

- masalah
teratasi semua =
RR: 17 x/menit,
S: 36ºC, turgor
lembab dan
elastic, compos
mentis

P: lanjutkan
 intervensi

- cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan

- berikan
ceftriaxone 1 gr

- monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal

- inspeksi kulit
dan membran
mukosa

- inspeksi
kondisi
luka/insisi bedah

- batasi
pengunjung

- ukur vital sign

- beri ranitidin
2x25mg/12 jam
Reaksi: 

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest